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El mundo de la medicina está constantemente en movimiento. En esta sección queremos poner a su disposición una selección de las novedades más interesantes sobre medicina y nuestra clínica.

La prevención en primera línea: consulte sobre el tema del control preventido de la salud visual .  No olvide las gafas de sol: prevendrá el envejecimiento prematuro de los ojos y de la piel periocular. Utilice cremas solares. Evite la exposición al sol en las horas centrales del dia. Una alimentación variada y rica en antioxidantes presentes en frutas y verduras tiene un efecto protector sobre las enfermedades degenerativas de los ojos: cataratas y degeneración macular asociada a la edad y protegen la piel del efecto acumulativo dañino de la radiación ultravioleta.

Cuide la higiene de sus ojos con lavado frecuente de los parpados con agua caliente de manzanilla o jabonosa. Utilice con frecuencia lágrimas artificiales sin conservantes : el doctor Belzunce le indicará las más idoneas para usted.  Lavese las manos antes y después de ponerse las gotas en los ojos. 

 

Los tratamientos antiangiogenicos han modificado el pronostico del edema mácular diabetico, de la degeneración mácular asociada a la edad y del edema mácular secundario a trombosis de vena retiniana. Solicite información. No retrase la consulta si nota que ve menos. Podemos realizar el tratamiento en las condiciones más seguras y sin demoras. 

El tratamiento de la ambliopía basado en estudios clínicos randomizados, aleatorizados se basa en la oclusión y la penalización farmacológica. Estos estudios han demostrado eficacia similar de la penalización respecto al parche mejorando el cumplimiento del tratamiento. 

[1]Pediatric Eye Disease Investigator Group. A randomized trial of patching regimens for treatment of severe amblyopia in children. Ophthalmology 2003; 110: 2075-87.

[2] Pediatric Eye Disease Investigator Group. A randomized trial of patching regimens for treatment of moderate amblyopia in children.Arch Ophthalmol 2003; 121:603-11.

[3] Kutsche PJ. Scott WE, Keech, RV. Anisometropic amblyopia. Ophthalmology 1991;98:258-263.

[4] Pediatric Eye Disease Investigator Group. A randomized trial of treatment of amblyopia in children aged 7 to 17 years. Arch. Ophthalmol 2005;123:437-447.

[5] Pediatric Eye Disease Investigator Group. A randomized trial of atropine versus patching for treatment of moderate amblyopia in children.  Arch Ophthalmol 2002; 120: 268-278.

[6] Pediatric Eye Disease Investigator Group. A randomized trial of atropine regimens for treatment of moderate amblyopia in children. Ophthalmology 2004; 111: 2076-85.

El Dr Belzunce ha conseguido sobresaliente cum laude en la defensa de su tesis doctoral: 

Papel de las aberraciones ópticas en la ambliopía. Grosor de la capa de fibras nerviosas de la retina en la ambliopía. 

 

Tesis Doctoral del Dr. Belzunce: 

 

 

 UNIVERSIDAD DE NAVARRA

FACULTAD DE MEDICINA

DEPARTAMENTO DE NEUROCIENCIAS

 

TESIS DOCTORAL

PAPEL DE LAS ABERRACIONES OPTICAS EN EL OJO AMBLIOPE

[ANÁLISIS DE LA CAPA DE FIBRAS NERVIOSAS DE LA RETINA EN LA AMBLIOPÍA]

 

Arnaldo Belzunce Manterola

Pamplona, 2015

 

 

 

 

 

 

INDICE.

JUSTIFICACION. PLANTEAMIENTO Y OBJETIVOS.

  1. JUSTIFICACION………………………………………………………………..
  2. PLANTEAMIENTO Y OBJETIVOS

2.2.1 OBJETIVO GENERAL

2.2.2 OBJETIVOS CONCRETOS.……………………………………………

 

INTRODUCCIÓN

1.AMBLIOPÍA:…………………………………………………………………………..

1.1.- Concepto…………………………………………………………………..

1.2.-Epidemiología………………………………………………………………

1.3.- Clasificación……………………………………………………………….

1.4.- Etiopatogenia………………………………………………………………

1.5.- Desarrollo visual normal.

1.6.- Evolución natural y pronóstico…………………………………………..

1.7.- Diagnóstico clínico………………………………………………………..

1.8.- Modificaciones funcionales……………………………………………..

1.9.- Tratamiento………………………………………………………………..

 

2.-  ABERRACIONES ÓPTICAS.

2.1.- Concepto………………………………………………………………….

2.2.- Tipos……………………………………………………………………….

2.3.- Factores que condicionan las aberraciones………………………….

2.4.- Implicaciones funcionales……………………………………………….

 

3.-  ANÁLISIS DE LA CAPA DE FIBRAS NERVIOSAS DE LA RETINA.

3.1.- Estructura de la retina

3.2.- Anatomía de la capa de fibras nerviosas de la retina.

3.3.- Métodos de medida del grosor  de la capa de fibras nerviosas de la retina.

3.3.1.- Tomografía óptica de coherencia.

            3.3.2.- Analizador de fibras nerviosas GDX.

                        3.3.3.- Tomografía retiniana de Heidelberg

            3.3.4- Analizador del espesor retiniano.

3.4.- Correlación del grosor de la capa de fibras nerviosas de la retina con parámetros funcionales de la visión

 

4.- AMBLIOPÍA Y ABERRACIONES OPTICAS.

 

5.- AMBLIOPIA Y GROSOR DE LA CAPA DE FIBRAS NERVIOSAS DE LA RETINA.

 

HIPOTESIS DE TRABAJO

MATERIAL Y METODOS

  1. Diseño del estudio……………………………………………………
  2. Sujetos. Identificación de la población.

2.1. Selección de la muestra.

2.1.1.- Criterios de inclusión.

2.1..2.-Criterios de exclusión.

  1. Método de adquisición de las aberraciones ópticas:  aberrómetro de Hartman-Sacks (Zywave®).
  2. Método de adquisición del grosor de la capa fibras nerviosas de la retina : tomógrafo óptico de coherencia Stratus®.
  3. Análisis estadístico.

5.1.- Variables

5.2.-Test Estadísticos.

 

RESULTADOS

  1. Características basales de los sujetos de la muestra. 
  2. Reproducibilidad y repetibilidad del aberrómetro de frente de onda Zywave.
  3. Diferencias de las aberraciones de alto orden en el ojo ambliope y en el ojo dominante.
  4. Diferencias de las aberraciones ópticas  según equivalente esférico, tipo de ambliopía y magnitud del cilindro. 
  5. Diferencias de las aberraciones ópticas según la severidad de la ambliopía.
  6. Diferencias en las aberraciones de alto orden según edad, agudeza visual o diámetro pupilar.
  7. Diferencias en el grosor de la capa de fibras nerviosas de la retina entre el ojo ambliope y el adelfo.
  8. Diferencias en el grosor de la capa de fibras nerviosas de la retina según equivalente esférico y tipo de ambliopía.
  9. Diferencias del grosor de la capa de fibras nerviosas de la retina y severidad de ambliopía.
  10. Correlación de las aberraciones de alto orden con la mejor agudeza visual  corregida.
  11. Correlación del grosor de la capa de fibras nerviosas de la retina y la mejor agudeza visual corregida.

 

DISCUSION

  1. Reproducibilidad y repetibilidad del aberrómetro de frente de onda Zywave.
  2. Aumento de las aberraciones de alto orden en la ambliopía.
  3. Grosor de la capa de fibras nerviosas de la retina en la ambliopía.
  4. Asociación de las aberraciones oculares con la mejor agudeza visual corregida. (LogMAR)
  5. Asociación del grosor de la capa de fibras nerviosas de la retina con la mejor agudeza visual corregida(Log MAR).
  6. Pronóstico de la ambliopía en nuestra serie.
  7. Tratamiento de la ambliopía en nuestra serie.
  8. Limitaciones de nuestro estudio.

 

CONCLUSIONES

 

BIBLIOGRAFIA

 

 

 

JUSTIFICACION. PLANTEAMIENTO Y OBJETIVOS

  1. JUSTIFICACION.

 

La ambliopía es causa de déficit visual uni o bilateral en un 3.2% de los niños[1]. Es la causa de pérdida visual reversible más frecuente en la infancia. Sin duda, es un problema sanitario por la prevalencia, el coste de la atención sanitaria que requiere y las implicaciones funcionales que afectan a la calidad de  vida de los sujetos afectados. Aunque es un problema común en todas las consultas de los profesionales de la salud visual, los mecanismos que la causan no son bien conocidos. Existen factores anatómicos, refractivos y neurales, que causan la ambliopía, condicionan su intensidad y limitan en algunos casos la respuesta al tratamiento. Hasta el momento actual el tratamiento de la ambliopía se basa en oclusiones o penalizaciones del ojo dominante, bien óptica o farmacológicamente, y la corrección óptica de los errores refractivos. Estos tratamientos penalizadores y la oclusión  son largos, exigen la colaboración del niño y sus padres y no son del todo eficaces. Hay hasta un 20% de recidivas de la ambliopía al suspender el tratamiento. Teniendo en cuenta la falta de respuesta de un porcentaje importante de  pacientes a los tratamientos clásicos y la recurrencia al suspenderlos deben existir otros factores etiopatogénicos no bien conocidos diferentes a la simple estimulación visual anómala en fases tempranas de la vida. La investigación que aquí se recoge intenta responder a la pregunta de si existen factores ópticos (aberraciones ópticas de alto orden) y neurales (número de axones de las células ganglionares de la retina, medidos de modo indirecto por el grosor de la capa de fibras nerviosas de la retina peripapilar ) que expliquen la ambliopía unilateral funcional, anisometrópica y estrábica.

             Por un lado, es posible que el ojo ambliope tenga más aberraciones ópticas que el otro ojo y que la corrección óptica no llegue a corregirlas. Estas  aberraciones ópticas podrían distorsionar la imagen proyectada sobre la  retina del ojo ambliope y provocar una ambliopía con mala respuesta al tratamiento clásico.

            Estudios previos han sugerido que las aberraciones espaciales puedan causar la disminución de agudeza visual en estrabismo con y sin ambliopía[2] pero otros no encuentran evidencia de que las aberraciones ópticas contribuyan a la ambliopía utilizando técnicas de sensibilidad al contraste[3]. Con la extensión a la clínica práctica de los aberrómetros, estas aberraciones ópticas pueden medirse y cuantificarse[4]. El conocimiento de que la cirugía refractiva corneal aumenta las aberraciones de alto orden[5],[6],8 ha incrementado todavía más el interés por el estudio de las aberraciones ópticas y su medida. En la cirugía refractiva corneal  la reducción de la magnitud de las aberraciones de segundo orden (esférico y cilindro) se acompaña de un incremento de las aberraciones de alto orden, especialmente del coma y de la aberración esférica[7],[8]. En el caso de la miopía, los rayos que atraviesan la zona de ablación (zona óptica) se focalizan correctamente sobre la retina, mientras que los que inciden en la zona de transición o en la zona no ablacionada, se enfocan por delante de la retina, generando así una aberración esférica positiva. En el caso de la hipermetropía, se crea una zona central de menor radio de curvatura a expensas de ablacionar tejido de la media periferia. Los rayos provenientes de esta zona de media periferia tienden a focalizarse por detrás del plano de imagen, mientras que los que atraviesan la zona óptica central se enfocan en la retina generando una aberración esférica negativa.

Este incremento de las aberraciones ópticas de alto orden tras la cirugía refractiva se manifiesta especialmente en forma de halos o deslumbramiento cuando la pupila se dilata como en la visión nocturna.  La cirugía refractiva provoca una degradación de la calidad óptica del ojo con una pérdida de contraste para todas las frecuencias espaciales[9].  Existe una correlación significativa positiva entre la AV de bajo contraste y la aberración de alto orden total.

Por lo tanto es plausible pensar que esta aberración de alto orden pueda degradar la calidad visual y ser responsable de parte del deterioro visual de la ambliopía.

            Sin embargo, en un futuro, la cirugía refractiva láser podría llegar a reducir las aberraciones de alto orden mediante la extensión de ablaciones personalizadas guiadas por los nuevos aberrómetros de frente de onda. Si las aberraciones ópticas de alto orden provocarán la ambliopía unilateral anisometrópica o estrábica, su corrección futura con un láser excimer guiado por frente de onda o con lentes intraoculares de diseño asférico  podría mejorar la calidad visual del paciente con ambliopía. El láser excimer guiado por frente de onda abre un nuevo campo en el tratamiento en el ojo ambliope y de hecho es una realidad en el tratamiento de la ambliopía anisometrópica en la infancia[10] y por supuesto en adultos. Se ha utilizado en anisométropes sin ambliopía y se observa que la agudeza visual puede ser mejorada pero que requiere más tiempo que los controles con miopía. En el grupo de miopes la mejoría de la mejor agudeza visual corregida es significativa al tercer mes tras la cirugía refractiva mientras que en el grupo con anisometropía (equivalente esférico medio de -7,20 dioptrías) la mejoría es significativa a partir de  los 8 meses (p=0,041)[11]

Por otro lado, no queda claro el origen del factor neural en la ambliopía. Es un hecho demostrado histológicamente que se produce un patrón anormal en las columnas de dominancia cortical a nivel de la corteza occipital y una pérdida de neuronas en el cuerpo geniculado lateral. Por degeneración axonal retrógrada podrían encontrarse alteraciones en el tamaño y la densidad de las células ganglionares de la retina. Los cambios que ocurren en el adulto con ambliopía, que teóricamente ha dejado de tener  “plasticidad neural”[12] indica que otros factores neurales anatómicos o fisiopatológicos deben estar implicados tanto en el cerebro como en la retina que hasta el momento no son bien conocidos. Este factor retiniano puede estimarse “in vivo” mediante el análisis del grosor de  la capa de fibras nerviosas de la retina o del grosor macular central  mediante la técnicas de tomografía óptica de coherencia o polarimetría láser.

 El estudio de la capa de fibras nerviosas de la retina puede permitir conocer si hay diferencias a nivel anatómico entre los ojos ambliopes y los sanos contralaterales para establecer hipótesis sobre el sustrato anatómico de la ambliopía a nivel de la retina.

 

2.- PLANTEAMIENTO Y OBJETIVOS:

            2.1- OBJETIVO GENERAL: El objetivo del estudio es doble:

1.- Conocer si la ambliopía unilateral anisometrópica o estrábica se debe a las aberraciones ópticas de alto orden.

2.- Conocer si hay diferencias anatómicas a nivel de la capa de fibras nerviosas de la retina en la ambliopía unilateral estrábica y anisometrópica.

 

2.2.- OBJETIVOS CONCRETOS:

2.2.1. Conocer la reproducibilidad y fiabilidad según los métodos de Bland y Altman16 del aberrómetro de Hartman-Sacks.17. En una primera fase estudiaremos sobre sujetos control sanos la validez del dispositivo para medir las aberraciones ópticas. Sólo la variabilidad mayor que la propia reproducibilidad y repetibilidad del aberrómetro deberá ser tenida en cuenta al analizar los ojos con ambliopía.

2.2.2.Comparar si el error de medida es similar en ojos normales y ojos ambliopes.

2.2.3. Conocer si existen diferencias entre las aberraciones oculares del ojo ambliope y el ojo dominante y según los distintos tipos de ambliopía. En una segunda fase se estudiarán las aberraciones ópticas en sujetos con ambliopía comparándolas de modo pareado con el ojo adelfo.

2.2.4. Comparar el grosor de la capa de fibras nerviosas de la retina en el ojo ambliope y en el contralateral sano. En una tercera fase se estudiará el grosor de la capa de fibras nerviosas de la retina en una muestras de sujetos con ambliopía y se comparará con el ojo adelfo.

2.2.5. Conocer la evolución de la ambliopía en nuestra serie y describir el tratamiento empleado. Por último se realiza un estudio descriptivo de las características de la ambliopía en nuestra serie (tipo, severidad, …) y tratamiento empleado.

 

 

 

INTRODUCCIÓN

  1. AMBLIOPIA:
    1. Concepto:

La ambliopía es la disminución uni o bilateral  de la mejor agudeza visual (AV) corregida en ausencia de anomalía orgánica en el ojo o en la vía visual aferente que lo justifique, como resultado de un procesamiento visual cerebral defectuoso[13]. Von Noorden la definió como la reducción de AV en un o ambos ojos, que en el examen físico aparecen normales[14]. El concepto clásico de ambliopía es insuficiente porque hay estudios que demuestran la variada afectación funcional del ojo ambliope, e incluso del ojo dominante, en la ambliopía. Ahora se considera un fenómeno complejo que se origina en un sistema visual inmaduro a nivel cerebral y que afecta a toda la percepción visual, no sólo a la AV. Se asocia a reducción de la amplitud acomodativa, mala percepción estereoscópica de profundidad, mala AV espacial, baja sensibilidad al contraste y sensibilidad reducida al movimiento.  En un aspecto práctico consideramos la ambliopía cuando existe una diferencia de al menos dos líneas entre la AV de ambos ojos o de 0.2 logMAR (Mínimo Angulo de Resolución)

  1. Epidemiología:

Es la causa más frecuente de déficit visual monocular en niños y jóvenes[15]. Se estima que afecta al 1-4% de los niños[16]. La diferente prevalencia e incidencia depende tanto de la población de origen como de la definición de la ambliopía. En Europa oscila entre 1-2.5 %. En un estudio poblacional realizado en Gran Bretaña en 1983 usando una AV menor de 0,50 encuentra una incidencia global de 2,96%[17]. En Holanda en una cohorte de 4624 niños seguidos hasta los 7 años se encuentra una incidencia anual (tasa anual) de 3.4 %[18]. En un estudio poblacional en India, la prevalencia encontrada fue de 1,1 % en un estudio entre los 5 y 15 años[19]. En Australia de 1.8%-3,2%.  Los trastornos funcionales de la visión son muy frecuentes, hasta un 14% de prevalencia,  en estudio transversal entre  niños con edades comprendidas entre 1,6 a 11,6 años de edad[20]. El Blue Mountains Eye Study sobre 3654 pacientes encontró una prevalencia de ambliopía definida como una mejor agudeza visual corregida de 6/9 de 3,2%[21] .

 Es más frecuente en raza caucasiana seguramente por una mayor penetrancia de factores de riesgo hereditarios de ambliopía como son la esotropia y la hipermetropía. De hecho la prevalencia de estrabismo y ambliopía entre caucasianos y asiáticos es la misma en los grupos más jóvenes de edad (1.81% (95% CI, 1.06-2.89) pero tiene tendencia a aumentar en los niños caucasianos no hispánicos[22]. En hispanos la prevalencia encontrada por el mismo grupo fue de 2.6 % y en Afro-americanos la prevalencia fue de 1.5%. El estudio de enfermedades oculares pediátricas de Baltimore, con el mismo protocolo,  encuentra una prevalencia de ambliopía de  1.8% en caucásicos no hispanos y de  0.8% en Afro-americanos. Las prevalencias de estrabismo siempre son algo mayores oscilando entre 3.55% de Asiáticos, 3.24% de caucásicos no hispanos, 2.4% de Hispanos y 2.5 % de Afro-americanos.  Se ha encontrado una incidencia mayor de ambliopía en los hijos de madres fumadoras o que ingieren alcohol durante el embarazo.  También se ha asociado a prematuridad, parálisis cerebral infantil y deficiencia mental. No se ha encontrado diferencias entre sexos.

  1. Clasificación

La ambliopía se clasifica según los mecanismos responsables de su aparición en[23]:

  1. Ambliopía estrábica.

Es la que aparece en el ojo desviado cuando el estrabismo aparece en el periodo de inmadurez visual. Es más frecuente en los estrabismos constantes y no alternantes. Por otro lado, en el estrabismo convergente hay mayor riesgo de ambliopía y más profunda que en los estrabismos divergentes. Corresponde al 19 % de los casos en estudios poblacionales15.

  1. Ambliopía anisometrópica:

Una diferencia significativa en el error refractivo entre los dos ojos puede causar ambliopía en el periodo de inmadurez visual del niño. Es la causa más frecuente de ambliopía y la que puede pasar fácilmente inadvertida. En estudios poblacionales suele ser el 42 % de los casos aunque combinada con el estrabismo es un 30% más de todos los casos15. La ambliopía es más frecuente en la anisohipermetropía que en la anisomiopía. La anisometropía que puede causar ambliopía es la siguiente:

  • Miopía mayor de 3 D
  • Astigmatismo mayor de 1.5 D
  • Hipermetropía mayor de 1 D
    1. Ambliopía ametrópica

Es la causada por errores refractivos altos e iguales en los dos ojos no corregidos. La intensidad de la ambliopía es moderada. En su mecanismo influyen sólo el efecto de imágenes borrosas. A continuación se enumeran los errores refractivos bilaterales que son potencialmente causantes de ambliopía ametrópica bilateral.

  • Astigmatismo mayor 2.5 D
  • Hipermetropía mayor de 5 D
  • Miopía bilateral mayor de 8 D.
    1. Ambliopía por deprivación.

También llamada ambliopía orgánica, para diferenciarla de la funcional que abarcaría a las ambliopías anisometrópicas, estrábicas y ametrópicas,  es la causada por la obstrucción al paso del estímulo visual a la retina. Ocurre en menos del 3% de los pacientes con ambliopía.   La causa más común es la catarata congénita o adquirida en la infancia. En niños menores de 6 años, cataratas que ocupan más de 3 mm del eje visual son susceptibles de causar una ambliopía. Otras causas son la ptosis congénita o adquirida (hemangiomas), opacidades corneales distróficas, infecciosas o traumáticas, y hemorragias u opacidades vítreas o anomalías orgánicas del nervio optico. La separación no es tan clara y muchas veces sobre una ambliopía orgánica con defecto anatómico del ojo se añade una ambliopía funcional que debe tratarse una vez corregido en lo posible el defecto anatómico[24] . Lógicamente la recuperación visual podrá verse limitada por el defecto anatómico subyacente pero con el tratamiento de la ambliopía funcional añadida podrá recuperarse parte de la visión.

La ambliopía por oclusión es una forma de ambliopía iatrogénica por deprivación debido a una oclusión demasiado prolongada en niños menores de 6 años. Es la causa menos frecuente pero la más grave  y más difícil de tratar.

  1. Ambliopía nistágmica.

Es una forma de ambliopía orgánica bilateral debido a los movimientos anormales de los ojos acaecidos durante la infancia (Nistagmus infantiles o del desarrollo) y  que impiden una fijación adecuada y una falta de maduración de la via visual. La ausencia de fovealización o reconocimiento de la fóvea como punto de la retina con dirección visual principal derecho adelante por el movimiento continuo de los ojos causa una ambliopía bilateral, que puede ser asimétrica.

 

La ambliopía también puede clasificarse según su intensidad dependiendo de la  AV del ojo ambliope: 

  • Profunda: AV <  ó igual a 0,10
  • Moderada: AV > ó igual  0,20 y < ó igual a 0,50.
  • Leve: AV > ó igual a 0,60

1.4.- Etiopatogenia:

Durante los primeros años de vida, la percepción normal de un estímulo visual es fundamental para el desarrollo visual normal. Es un periodo crítico en el que la falta de maduración visual llamada ambliopía puede producir un deterioro visual a largo plazo. La agudeza visual, la sensibilidad al contraste, el campo visual, la estereopsis y las vergencias no están totalmente desarrollados al nacimiento. El sistema visual del niño recién nácido es inmaduro y cualquier obstáculo a la fusión puede desestabilizarlo o impedir su desarrollo.

La causa de la ambliopía no es bien conocida. Dos son los mecanismos implicados: la ausencia de estimulación visual en la infancia por falta de nitidez de la imagen proyectada sobre la retina y la estimulación de puntos retinianos correspondientes por imágenes distintas.

En primer lugar la  ausencia de estimulación visual en la infancia por falta de nitidez de la imagen proyectada sobre la retina de un ojo. Este parece ser el mecanismo causal de la ambliopía por anisometropía, nistagmus, ambliopías orgánicas y ametropías importantes no corregidas.

En segundo lugar la estimulación de puntos retinianos correspondientes por imágenes distintas causa una interacción competitiva o inhibitoria entre las neuronas que llevan los impulsos nerviosos a los dos ojos, a favor de los provenientes del ojo fijador.  .   Así ocurre en la ambliopía estrábica. Estos dos mecanismos están presentes en el 90% de los casos de ambliopia. 

 

  1. Etiopatogenia de la ambliopía orgánica.

La ambliopía orgánica o ex anopsia se produce por una deprivación sensorial de un ojo por una opacidad de los medios refringentes del ojo. El periodo crítico para la ambliopía por deprivación es más precoz que en los otros tipos de ambliopía y el tiempo necesario para que se produzca también es más corto.

  1. Etiopatogenia de la ambliopía anisometrópica o ametrópica:

La ambliopía causada por un error de refracción diferente entre los dos ojos, se debe en parte al efecto directo de la imagen desenfocada sobre el desarrollo de la AV en el ojo afecto y en parte a la competición o inhibición selectiva entre las imágenes de ambos ojos. Es necesaria una experiencia visual correcta en ambos ojos para que madure el sistema visual. En su defecto, las neuronas del ojo desenfocado son menos sensibles y envían una señal más débil lo que provoca una reducción en el número de neuronas en la lámina IV de la corteza estriada junto con una reducción en el grosor de  las columnas de dominancia ocular del ojo ambliope.

 

  1. Etiopatogenia de la ambliopía estrábica.

La ambliopía estrábica se considera el resultado de una interacción inhibitoria o competitiva entre las neuronas que llevan los impulsos de ambos ojos que no pueden fusionarse. Las imágenes que se proyectan sobre  puntos retinianos no correspondientes de ambos ojos son suprimidas. Cada punto retiniano tiene un valor de localización que permite localizar el objeto según su distancia y dirección a la que ese punto está de la fóvea. Cada punto retiniano de un ojo tiene un punto retiniano correspondiente con el mismo valor de localización en el otro ojo. Cuando hay una desviación ocular cambia el valor de localización de todos los puntos de la retina del ojo desviado de manera que la fóvea del ojo fijador tiene un punto retiniano correspondiente que no es la fóvea en el ojo desviado. Esto causa una rivalidad de puntos retinianos extrafoveales periféricos y la supresión o inhibición de las imágenes del ojo desviado con pérdida de neuronas binoculares en la corteza estriada a nivel de la lámina 4 C y una segregación exagerada de las columnas de dominancia. Las causas por las que los ojos pueden llegar a desviarse son varias.

Papel de la acomodación y los defectos refracticos.

Por un lado estarían los defectos refractivos a través de su efecto sobre la acomodación. Esto ocurre por ejemplo en el hipermétrope no corregido. Una excesiva cantidad de acomodación para mantener clara la imagen sobre la retina conlleva una excesiva convergencia acomodativa que puede desviar los ojos hacia dentro.

Obstáculos sensoriales a la fusión.

Por otro lado, un obstáculo sensorial a la fusión como ocurre en la sutura experimental de los párpados en el estrabismo experimental, tapar un ojo durante unos días o una pérdida visual adquirida por trauma, o cualquier patología del ojo puede causar estrabismo en un sistema visual inmaduro.

            Alteraciones neurológicas:

Además hay que tener en cuenta factores inervacionales de origen en los núcleos motores en el tronco del encéfalo. Las heteroforias pueden clasificarse según exista o no exceso de convergencia. Es más dudoso que una heterotropia pueda manifestarse por una insuficiencia de convergencia pero sí puede ser un factor desencadenante más y tenerlo en cuenta puede ayudar al planteamiento terapeútico del estrabismo . La causa neurólogica es más obvia en las paresias oculomotoras que causan los estrabismos paréticos.  Un infarto, hemorragia o lesión congénita cerebral causará un estrabismo si afecta a núcleos oculomotores o a las vías de conexión de éstos con la corteza cerebral o con el sistema vestibular. Fumar y el bajo peso al nacer fueron factores de riesgo  independientes para el estrabismo en un estudio de cohortes multicéntrico sobre 39227 niños[25].

Factores mecánicos o restrictivos .

Los factores orbitarios y  mecánicos como en la oftalmopatia tiroidea, la miopía magna y las disostosis craneofaciales (plagiocefalia, Enfermedad de Crouzon) son responsables de los estrabismos mecánicos o restrictivos que pueden apreciarse en clínica con un test de ducción forzada.

Genética.

                         Un 30 a 70% de los estrabismos son hereditarios . Aunque es obvia en muchos casos la agregación familiar no ha podido establecerse un modelo de herencia mendeliana probablemente porque  se hereda  la tendencia pero sobre ello se suman los factores sensoriales, musculares, mecánicos o de las vías neurológicas que provocan la enfermedad estrabismo.

  1. Fisiología del sistema visual en la ambliopía.

La via visual se compone de dos sistemas relacionados: La via retinogeniculocortical y la vía extrageniculada. La via retinogeniculocortical se basa en la conexión de tres capas de células[26]:

 

 

 

 

Los fotorreceptores que informan a una célula de vía visual forma un campo receptor. En la fóvea, un solo cono conecta con una sóla célula bipolar y ésta a su vez, con una célula ganglionar. Ante un estímulo luminoso proyectado sobre la retina, una célula ganglionar responde con un aumento de la frecuencia de descarga de potenciales de acción nerviosos (Respuesta ON). Al mover la luz fuera del campo receptor de la célula se suprime la descarga y al apagarla se obtiene una ráfaga de impulsos de 1 segundo de duración (Respuesta OFF). Pero los campos receptores se solapan de tal modo que un estímulo de luz provocará la respuesta (ON u OFF, dependiendo de si cae en el centro o en la periferia del campo receptor de cada célula ganglionar) en muchas células ganglionares. El tamaño de los campos receptores es muy pequeño en la fóvea, donde nuestra visión de detalle es máxima, y es cada vez mayor cuanto más nos alejamos de la fóvea. En la fóvea, la distancia de centro a centro de campo receptor es de 2,5 micras, lo que nos permite una agudeza visual (medida como mínimo discriminable) de 0,5 minutos de arco.

De esta manera los fotorreceptores conectan con las células bipolares, éstas se conectan con las células ganglionares. Los axones de las  células ganglionares de la retina salen del ojo por el nervio óptico. Estos axones forman la capa de fibras nerviosas de la retina (que se miden en este estudio mediante la tomografía óptica de coherencia)  y proyectan al segundo escalón de la vía visual en el ganglio geniculado lateral después de decusar en el quiasma. El cuerpo geniculado lateral es un núcleo talámico formado por seis láminas monoculares que reciben conexiones de tres tipos de células ganglionares: unas son grandes con axones grandes y campos dendríticos grandes y hacen sinapsis con neuronas magnocelulares en el cuerpo geniculado lateral. (sistema M o magnocelular ). Otras células ganglionares son pequeñas y establecen sinapsis con células parvocelulares del cuerpo geniculado lateral (sistema P o parvocelular) Hay otras aferencias de células ganglionares pequeñas con campos dendríticos grandes que conectan con células koniocelulares del cuerpo geniculado lateral. Cada sistema tiene una estimulación visual diferente. Lás células M responden de manera rápida pero su estimulación decae cuando se mantiene el estímulo por lo que son especialmente sensibles al movimiento. Las células P responden a estímulos visuales mantenidos y permiten la percepción de la forma y el detalle de los objetos. Las células K llevan la percepción del color, especialmente del color azul .   Es curioso observar cómo las células de cada capa del ganglio geniculado lateral responden a los estímulos provenientes de un mismo ojo. A través de las radiaciones ópticas, las células del ganglio geniculado lateral conectan con la corteza visual primaria. Las respuestas de las células del ganglio geniculado lateral y del cortex visual primario siguen el modelo de la retina, respuestas ON u OFF dependiendo de donde caiga la luz dentro del campo receptor. A nivel cortical las células tienen respuestas más complejas, responden no sólo a la luz sino también a la dirección de la luz. Las neuronas de la corteza visual primaria son el primer escalón en el que encontramos células binoculares, que tienen campos receptores de la misma complejidad, orientación y organización para ambos ojos. En la ambliopía, estas neuronas binoculares no responden con la misma intensidad a los estímulos de cada uno de los ojos. En la corteza visual primaria, las neuronas se distribuyen también en capas (de ahí su nombre de corteza estriada). Estas capas vistas desde arriba son como un mosaico de columnas, unas conectadas a regiones del ojo izquierdo y otras conectadas a regiones del ojo derecho. A nivel de la capa 4C, donde proyectan las neuronas monoculares de cada cuerpo geniculado lateral, la distribución en columnas alternantes monoculares es perfecta. Sólo a partir de esta capa, las conexiones de un ojo y otro se mezclan en neuronas binoculares. La corteza visual es el lugar primario de la ambliopía como se verá más adelante en estudios inmunohistoquímicos y de tomografía de emisión de positrones.

 La disparidad de las imágenes de ambos ojos permiten la visión en profundidad o estereopsis, la percepción visual que mayor afectación tiene en la ambliopía. Un objeto cuyas imágenes caen en puntos correspondientes de las retinas de ambos ojos es percibido a la misma distancia que el punto de fijación. Los objetos fuera de los puntos retinianos correspondientes se ven o más cerca o más lejos, dando la sensación de profundidad o estereopsis.

Este sistema es inmaduro al nacimiento, se observa un rápido aumento de las superficies postsinápticas durante los primeros meses de vida que se sigue de una pérdida de sinapsis, que se estabiliza aproximadamente a los 11 años de edad.  A nivel retiniano, el número de conos al nacimiento es también 3 veces menor que en el periodo adulto pasando de 18 conos/100 micras en la primera semana a 42 conos/100 micras en la edad adulta. También las células ganglionares de la retina se generan entre las semanas 8-15 de gestación . Aumentan hasta un máximo de 2,2-2,5 millones en la semana 18 y después del nacimiento, durante 6-8 semanas pierde 1,1,5 millones de axones ópticos hasta un recuento final de 1 millón de axones que forman el nervio óptico. Por ello la AV al nacimiento se calcula que es 20/400 y va a refinarse si hay una experiencia visual pre y postnatal adecuada. Hay un periodo crítico en el que las columnas de dominancia ocular del ojo cerrado experimentalmente se ensanchan tras la apertura del ojo. Pasado ese periodo crítico no se vuelven a ensanchar.

Además del sistema retinogeniculoestriado, hay una via visual extrageniculada, una  con conexiones occipitoparietales o via dorsal o via del dónde,  que informa de la localización de los objetos en el espacio y otra con conexiones occipitotemporales o via ventral que permiten el reconocimiento de los objetos (via del qué) .Su afectación en la ambliopía debe ser objeto de estudio.

  1. Estudios anatomopatológicos en la ambliopía.

La ambliopía orgánica, la que se obtiene al privar de estímulos a un ojo mediante la oclusión del mismo, o por una opacidad corneal o una catarata,  tiene un correlato anatómico a nivel del ganglio geniculado lateral. Las capas correspondientes al ojo cerrado de forma experimental o con deprivación por patologias oculares, eran más pálidas y delgadas al microscopio con tinción de Nissl.  La oclusión monocular en aves también causa una pérdida celular en la lámina 4 del córtex visual correspondientes a dicho ojo.[27]  Estudios similares de ambliopía estrábica experimental en primates han confirmado el adelgazamiento de las capas del cuerpo geniculado lateral que recibe el estímulo del ojo con estrabismo inducido[28].  Los estudios con inyección de aminoácidos radioactivos confirman un estrechamiento de las columnas de dominancia ocular pertenecientes al ojo tapado en la capa 4C de la corteza estriada y de igual modo con técnicas de inmunohistoquímica con la citocromo oxidasa[29]. Este efecto ha sido también demostrado en modelos animales en mono de ambliopía anisometrópica y estrábica. Al inducir un estrabismo, las células binoculares se reducían (del 85 % normal al 20%) y sin embargo las respuestas de las neuronas monoculares eran normales. Casi todas las células eran dominadas por un ojo. Esto explica la supresión de la imagen de un ojo en el estrabismo de la infancia y la ausencia de diplopia en estos casos. Estudios postmortem en humanos han confirmado el adelgazamiento de todas las láminas del cuerpo geniculado lateral en un caso de ambliopía estrábica[30].  Sin embargo, no en todos los casos de  ambliopía anisometrópica se han detectado tales cambios anatómicos a nivel cortical[31] .

  1. Estudios fisiopatológicos en la ambliopía.

A nivel fisiológico, con microelectrodos, los estudios de Hubel[32] han confirmado la  modificación de la dominancia ocular a nivel de la corteza estriada con la privación sensorial de un ojo (suturando los párpados de gatos durante diferentes periodos y a múltiples edades). Lo más importante de dichos estudios es que la mera apertura del ojo ocluido no mejoraba la respuesta binocular de la corteza visual estriada y que sólo la oclusión inversa del ojo contralateral durante el periodo crítico lograba recuperar las respuestas de las neuronas conectadas al ojo ocluido en primer lugar. Además esta atrofia postsináptica del cuerpo geniculado lateral y de la corteza visual primaria no estaba relacionada con el desuso sino con una competencia ocular;  la privación de un ojo, debilita las conexiones con ese ojo pero refuerza las conexiones con el otro.

Con un modelo experimental en animales con ambliopía estrábica inducida con cirugía de músculos extraoculares, algunos estudios han podido encontrar una alteración en la función retiniana a nivel de las células ganglionares de la retina a nivel de la fóvea central. Con microelectrodos, las células ganglionares de la retina central tienen peor resolución espacial y una reducción de la sensibilidad al contraste comparadas con las del ojo contralateral[33].

 Esto quizá pueda explicar que la posibilidad de recuperación de la función binocular normal en el estrabismo de larga duración es baja. La cirugía sólo consigue una alineamiento muscular dentro de unos grados de desviación pero no un alineamiento perfecto que permita la estimulación de las conexiones del ojo desviado con la corteza y la recuperación del número y conexiones de las neuronas binoculares.

 

  1. Técnicas de imagen en la ambliopía:
  • Resonancia magnética nuclear. Resonancia magnética funcional.

Esta técnica detecta los niveles de oxigenación de la sangre en una zona corporal concreta. Con la estimulación cerebral adecuada pueden mapearse los circuitos cerebrales asociados a percepciones sensoriales o procesos afectivos o cognitivos. Estudios combinando la RMN estructural y funcional encuentran un volumen reducido en las áreas V1 y V2 en el ambliope comparando la activación del cortex visual ante distintos estímulos respecto al ojo contralateral [34].La reducción de volumen tiene lugar a expensas de la sustancia gris del córtex visual. La señal es menor en la cisura calcarina. Cuando se compara la respuesta de los pacientes con ambliopía anisometrópica respecto a la estrábica la activación de la corteza calcarina es menor para frecuencias altas en la ambliopía anisometrópica y es menor para frecuencias bajas en la ambliopía estrábica[35].

  • Tomografia de emisión de positrones:

Los estudios con TEP (Tomografía de emisión de positrones) miden el flujo sanguíneo cerebral focal  y el metabolismo de la glucosa en el cerebro mediante la inyección de un radiofármaco emisor de positrones como Fluor-18 que se une a la desoxi-glucosa. Estudios en ambliopía confirman la reducción del metabolismo de la glucosa en el cortex visual de los ambliopes en respuesta a la estimulación visual con respecto al lado contralateral.[36]

1.5.- Desarrollo visual normal.

Con diferentes técnicas se ha estudiado el desarrollo visual. Los primeros métodos utilizados son la visión preferencial, el nistagmo optocinético y los potenciales evocados visuales. Aunque los valores dependen en parte del método utilizado, se resumen los hitos en el desarrollo visual incluyendo la agudeza visual, la fijación, los movimientos oculares, el reflejo acomodativo y el campo visual[37]

  • Fijación visual presente de manera intermitente en el nacimiento. AV al nacimiento: 20/400-20/800 llegando a 20/50-20/60 al año. El campo visual al nacimiento se extiende 28º a derecha e izquierda de la fijación, 11º por encima y 18º por debajo de la misma.
  • Sacádicos  completos. 1-3 meses. Ortotropia estabilizada a 1 mes.
  • Fijación estable:   2-3 m
  • Versiones movimientos seguimiento suaves y precisos:  3 m
  • Acomodación:  3-4 m
  • Aparición estereopsis:  3-5 meses .
  • Campo Visual completo similar al adulto: 6 meses.
  • Agudeza visual subjetiva medible con optotipos adecuados : 2,5-3 años.
  • Agudeza visual máxima:  8 años.
  • Madurez visual a los 12 años. Periodo crítico de tratamiento de la ambliopía hasta los 12años.

La madurez funcional va muy por detrás de la maduración anatómica. La fóvea ha madurado completamente a los 4 meses y el nervio óptico tiene una mielinización completa entre los 7-24 meses.

1.6.- Modificaciones funcionales en la ambliopía.

En la ambliopía hay modificaciones en dos ámbitos de la visión: una relacionada con las medidas de agudeza visual (optotipo, Vernier, y la agudeza de rejilla) y la otra relacionada con las medidas de sensibilidad al contraste[38]. Hay otras modificaciones funcionales detectadas en campimetría. Electrorretinograma y Potenciales evocados.

1.6.1.  Campo visual:

El estudio de campo visual mediante la perimetría automatizada en cualquier paciente con déficit visual de etiología no aclarada es obligatorio. La perimetría automatizada es un método para estudiar el umbral de sensibilidad luminosa en cada punto del campo visual analizado, y por tanto, es una medida de sensibilidad al contraste. La estrategia umbral, que investiga la mínima intensidad luminosa que el paciente percibe en cada punto explorado, se basa en proyectar estímulos de intensidad creciente o decreciente hasta averiguar por aproximación el umbral luminoso.  Los umbrales foveales, el defecto medio y el umbral medio está disminuido en el ojo ambliope cuando se compara con el ojo dominante. Esta depresión generalizada en la sensibilidad del campo visual es todavía mayor en la ambliopía por deprivación[39]. Esta depresión generalizada puede ayudar al diagnóstico diferencial con otras patologías con fondo de ojo normal que cursan con escotomas más localizados.

En los estrabismos convergentes se ha observado depresión de los hemicampos temporales. Sin embargo la depresión es relativa. La ambliopía es un trastorno de la visión central pero conserva visión periférica.

1.6.2.- Electrorretinograma patrón (PERG):

El electrorretinograma patrón se define como la respuesta eléctrica de la retina tras la estimulación estructurada, es decir, basada en modificaciones del contraste con luminancia constante. Primero se utilizan como estímulos unas barras verticales blancas o negras o de otros colores seleccionados que aparecen de manera alternante en una pantalla. La respuesta recogida se denomina PERG “reversal” o alternante. Si los estímulos se alternan entre una o dos veces por segundo provocan el “transiet PERG”. Si la inversión es superior a 10 segundos, la respuesta tiene forma de ondas sinusoidales que se denomina “steady-state response”.  Después el estímulo aparece o desaparece de forma brusca manteniéndose la luminancia constante. Dan lugar al PERG “on-set” u “off-set”. El trazado del PERG consta de una onda positiva llamada P50 que ocurre a los 40-60 mseg seguida de una onda negativa (N 95) que aparece entre los 90-100 mseg. El origen del PERG está en las células ganglionares de la retina[40].

En la ambliopía hay una disminución de la amplitud de respuesta del electrorretinograma a un estímulo patrón respecto al ojo dominante y aumenta en aquellos pacientes que son sometidos a tratamiento oclusivo[41].

1.6.3.- Potenciales evocados visuales (PEV)-patrón:

Los PEV son la variación de potencial eléctrico de la corteza provocada por estímulos visuales. La estimulación se puede inducir con estímulos luminosos (flash) o estructurados (dámero). La estimulación estructurada puede variar en función de varios parámetros: forma (lo más frecuente es el tablero de damas o dámero), área de campo visual estimulado, frecuencia espacial (º de ángulo visual) y frecuencia temporal o ritmo de alternancia del estímulo. La presentación alternante da lugar a PEV reversible. Si la alternancia permite al cerebro recuperar su potencial de reposo da lugar al PEV transitorio y si el cambio es tan rápido que el cerebro no se recupera de su estado de resposo, el trazado es denominado “steady-state”. El origen de los PEV está en las tres neuronas de la via visual. La primera neurona es la célula ganglionar de la retina que termina en el cuerpo geniculado lateral. La segunda neurona es la tálamo cortical que forma las radiaciones ópticas. La tercera y última neurona corresponde a la célula piramidal de la corteza visual. El trazado de los potenciales corticales visuales por una estimulación estructurada reversible da una onda negativa alrededor de los 75 ms, N75, una onda positiva a los 100 ms , P100, y una onda negativa sobre los 135 ms , N 135. La medida más fiable es la latencia de la onda P100. Cualquier proceso que reduzca la AV, defectos de refracción, tamaño pupilar, opacidades de medios, … reducirá la amplitud de los PEV[42] . Por tanto, la presentación de un patrón de estímulos de mayor a menor frecuencia espacial permite observar en los pacientes con ambliopía funcional una reducción de la amplitud y una prolongación de la latencia. Las amplitudes del potencial después de tratamientos oclusivos en la ambliopía aumentan para todas las frecuencias espaciales lo que indica una activación cortical con el tratamiento[43]. En niños, los PEV están limitados por la atención. La morfologia es comparable a la del adulto a los 3 meses en el PEV flash y al año en el PEV patrón.  Las latencias son sólo comparables con el adulto a los 6 años de edad. Son especialmente útiles para diferenciar ambliopía funcional de la orgánica.

Por otra parte, mientras que en sujetos normales la respuesta PEV binocular es más amplia que la monocular, en pacientes con ambliopía, el PEV binocular no es superior al monocular.

En la ambliopía orgánica hay una alteración marcada en el PEV patrón y en el PEV basado en un estímulo luminoso o flash. Aunque la cuantificación de la visión no es posible, la comparación ínter ocular de las respuestas es de valor diagnóstico cuando no hay colaboración para las pruebas subjetivas. Por otro lado, el PEV patrón o estructurado permite la monitorización de respuesta al  tratamiento. Si existe mejoría de la AV, aumentan las amplitudes y  latencias de los PEV.

1.6.4.- Sensibilidad al contraste.

Conforme la luminosidad del estímulo decrece, también se reduce la diferencia en la AV entre ambos ojos. El ojo ambliope se ve menos afectado por la luminancia que el ojo contralateral. Esta es la base de la utilización de filtros de densidad neutra. Los filtros de densidad neutra reducen menos la AV en el ojo ambliope que en el ojo dominante. En el ojo ambliope funcional, con la utilización de filtros de densidad neutra,  la AV se reducirá menos que lo que se reduce en el ojo normal. Sin embargo en la ambliopía orgánica, la reducción de AV será todavía mayor que en el ojo normal. Esto es así porque en la ambliopía funcional se afecta sobre todo la sensibilidad al contraste en frecuencias altas mientras que en la ambliopía orgánica la afectación es más profunda y afecta a la frecuencias bajas. En la ambliopía funcional existe un aumento de la sumación espacial y de inhibición lateral lo que indica que los campos receptivos del sistema visual son anormalmente grandes. Este fenómeno explicaría el fenómeno de apiñamiento (o interacción de contornos) que se produce en ambliopes. La agudeza visual lineal en el ojo ambliope es menor que la agudeza visual angular de estímulos aislados.  Todos los ambliopes presentan déficits en la función de sensibilidad al contraste[44]. Este déficit es más severo en la ambliopía estrábica. Además la relación entre la recuperación de la agudeza visual y la función de sensibilidad al contraste durante el primer mes del tratamiento de oclusión es de significado pronóstico.

1.6.5.- Cambios refractivos:  El ojo ambliope tiende a emetropizarse menos que el ojo dominante, que tiene mayor tendencia a miopizarse. Existe más riesgo de ambliopía en el hipermétrope que en el miope. A mayor defecto refractivo mayor es la severidad de la ambliopía.

1.6.6.- Agudeza visual binocular:[45]2: La AV binocular y la sensibilidad al contraste  en condiciones binoculares en la ambliopía es peor que en  los sujetos no ambliopes

En estudios poblacionales se encontró que niños con ambliopía marcada obtenían resultados por debajo de lo normal en test de inteligencia, con puntuaciones en lectura y matemáticas peores que los controles normales.

1.6.7.- Habilidades motoras:

Los movimientos de coordinación ojo-mano son realizados con mayor latencia. En comparación con los sujetos control, todos los pacientes presentan  una fase de aceleración del alcance después de la fijación a un objeto más larga[46].  La distancia del objeto se infraestima por lo que el tiempo a colisión, que evalúa la capacidad para localizar un objeto que se aproxima, se afecta en los ambliopes.

1.6.8.- Velocidad de lectura: Dado el efecto de acumulamiento de letras en un texto y al retraso acomodativo o pérdida de flexibilidad acomodativa, la velocidad de lectura de ambliopes anisometropes es menor que en sujetos normales incluso con AV próxima de optotipos aislados de la unidad. Quizá por ello, la proporción de estudios universitarios es menor (7,2 frente a 2,5) en los ambliopes19.

1.6.9 Retraso acomodativo:

Durante la acomodación el ojo ambliope muestra un retraso significativo en la acomodación respecto al ojo contralateral. (diferencia media de amplitud acomodativa de 0.71 dioptrias)65. Esto puede ser causado por una menor sensibilidad neural o por los valores más elevados de aberraciones ópticas del ojo ambliope.

El ojo dominante, aunque muestra una AV superior a lo normal en tarjetas de bajo contraste, presenta pequeños déficits. En el caso de la ambliopía estrábica, se observa fijación inestable, con pequeñas cantidades de  excentricidad, déficits en la agudeza Vernier, en los movimientos de seguimiento, aumento de latencia de la respuesta pupilar o en los PEV, menor adaptación a la oscuridad, mayor cantidad de hipermetropía que en los ojos normales.

1.7.- Evolución natural:

En estudios longitudinales de niños con ambliopía no tratada se ha observado que ningún caso de ambliopía mejora espontáneamente y que un 41% de los casos empeoran. La proporción de niños con AV más baja es mayor entre el grupo de los no tratados o no cumplidores.

En los estrábicos, de un tercio a un medio de los pacientes desarrollarán ambliopía[47]. Además la ambliopía dobla el riesgo a lo  largo de la vida de discapacidad visual bilateral (18% frente al 10%)[48]. El riesgo relativo de afectación visual a los 5 años por debajo de 0.50 (20/40) en el ojo dominante en un estudio poblacional sobre 3654 pacientes es de 2,70 (OC 1,6-4,6). Un 22,2 % de los ambliopes mejoraron su AV de 1-10 letras tras sufrir afectación del ojo dominante19. Las mejorías de AV en los ojos ambliopes ocurren en otros estudios  en un 10% de los adultos que han sufrido una pérdida de más de dos líneas en el ojo dominante.[49]

 

 

El pronóstico del tratamiento va a depender de varios factores: edad de inicio, tipo y magnitud de la ambliopía, cumplimiento. La ambliopia estrábica es más severa y con mayor recaídas que los anisometropes. Parece ser que la edad que marca la diferencia en el pronóstico del tratamiento es la de los dos años. Un estudio prospectivo encontró mejor resultado visual y menos ambliopía residual en una cohorte controlada antes de los 30 meses de edad que los controlados  después de los 37 meses de edad[50]. Eso no significa que el pronóstico no sea bueno hasta los 4 años de edad (95% de los niños se curan) y que no haya que tratar por encima de los 8 años de edad. En el  grupo de edad que va desde los 7 a los 12 años, el tratamiento con gafas mejoró la agudeza visual al menos 3 líneas en el 23% de los pacientes mientras que el tratamiento de gafas y atropina mejoró la agudeza visual en el 53%. En el grupo de edad desde los 13 a los 17 años de edad los resultados son muy similares (23% de mejoría de 3 lineas en el grupo tratado sólo con gafas respecto a un 47% de mejoría en el grupo tratado con atropina más gafas) Sólo el grupo que había sido tratado previamente y que había fallado tuvo resultados más pobres: un 20% de recuperación con el tratamiento combinado de gafas y atropina. Por tanto en niños mayores de 7 años,  si la fijación es foveal  es posible la mejoría y puede estar indicado el tratamiento27.  (Group., 2005 ; 123).

El tratamiento hay que mantenerlo hasta conseguir la alternancia en los test de dominancia ocular (oclusión –desoclusión) en el caso de ambliopías estrábicas y despúes debe realizarse un mantenimiento hasta que no haya posibilidades de recaida. Aunque la edad de los 9 años parece ser el momento de maduración visual, a partir del cual es muy rara la recidiva, los test vectográficos  o el test de 4 dioptrias de base  temporal permiten estudiar la supresión y decidir el momento de suspender el tratamiento.  En estos casos de supresión habrá que mantener un tratamiento hasta que no haya supresiones, momento en el que podremos suspender el tratamiento[51].

El cumplimiento del tratamiento es un factor pronóstico fundamental. El doble de los cumplidores frente a los no cumplidores mejoran la AV (61% frente a 35%). El 11% de los pacientes no tratados frente a un 6% de los tratados empeoran la visión. En series de casos de pocos individuos, ninguno de los pacientes con ambliopía mejoraron y 4/15 empeoraron al años de seguimiento. La observación no está justificada en la ambliopía. 

1.8.- Diagnóstico.

El diagnóstico de la ambliopía se basa en la reducción de la agudeza visual de dos o más líneas de Snellen con la mejor corrección y no explicada por alteraciones orgánicas de los ojos junto con el antecedente de alguno de los mecanismos causantes de ambliopía. El procedimiento diagnóstico tiene 4 pasos.

1.8.1 Examen de la Agudeza Visual.

Es importante mostrar optotipos con progresión  logarítmica en línea de modo que la distancia relativa entre optotipos se mantenga constante al reducir el tamaño del mismo. Los optotipos aislados pueden sobreestimar la AV en la ambliopía por el fenómeno de acumulamiento o dificultad de separación de los contornos.

 

La exploración de la agudeza visual en el niño puede ser difícil en niños de edad preverbal o no colaboradores. Por ello en el niño de edad preverbal es más útil la observación del patrón de fijación binocular o patrón de fijación. El test de oclusión –desoclusión permite diagnosticar la ambliopía en niños no colaboradores. La rapidez con la que el ojo desocluido toma la fijación se relaciona con la intensidad de la ambliopia.

 

 

 

En niños menores de 3 años, la agudeza visual puede estimarse con el método CEM[52]. La C se refiere a la localización del reflejo corneal en condiciones monoculares , debe ser simétrica en ambos ojos. La E se refiere a la estabilidad de la fijación en la luz del explorador mientras se mueve lentamente. La M se refiere a la capacidad de mantener la fijación en condiciones binoculares mientras se destapa el ojo contralateral. Primero con un ojo y luego con el otro. Si el ojo que se destapa tarda en recuperar la fijación en la luz es muy posible que exista una ambliopía de dicho ojo .En un niño sin estrabismo aparente, el método debe aplicarse tras inducir una tropia con un prisma vertical de 10-15 Ä. La preferencia fuerte por la fijación con un ojo indica una ambliopía en el ojo contralateral. Una fijación alternante implica que no hay ambliopía o se ha corregido. Este método exige un profesional experimentado por lo que se han probado métodos diagnósticos de cribaje basados en medidas de Agudeza visual. (AV), estereoagudeza y defectos refractivos.

 Los test de mirada preferencial como las cartas de Teller o Cardiff pueden ser útiles en niños lactantes o menores de 2 años. Se basan en la tendencia del niño a fijarse más en  estímulos que en un campo homogéneo[53],[54].

 

En niños pequeños de etapa preverbal (2,5-3 años)puede usarse la prueba de HOTV o los dibujos de Lea que se basan en emparejar el optotipo (H,O, T, V ó casa, corazón ,círculo o cuadrado) indicado con otra carta impresa en manos del niño.

 

 

 

 

 

 

 

En niños colaboradores de 4 a 6 años, se utiliza la E de Snellen o el anillo de Landolt.

En niños de etapa verbal, mayores de 6 años la AV con letras o números es lo más fiable, siempre presentados en escala logarítmica como se ha indicado.

 

 

 

 

 

1.8.2.Exploración oftalmológica completa

El examen debe incluir las pupilas, la biomicroscopia de segmento anterior para descartar patología que cause deprivación (cataratas, leucomas corneales, ectasias,…)la motilidad extrínseca con el test de oclusión y desoclusión y el fondo de ojo.

Es importante el estudio de la fijación con el visuscopio. La excentricidad de la fijación se correlaciona con la reducción de AV. El MAR (mínimo ángulo de resolución)= Cantidad de fijación excéntrica en D prismáticas +1. El MAR es el inverso de la fracción de AV en la notación de Snellen

La exploración clínica permite diferenciar la ambliopía orgánica de la funcional (estrábica o anisometrópica). Cuando se reduce la iluminación, la agudeza visual de un ojo con ambliopía funcional tiende a reducirse menos que la del ojo contralateral o la del ojo con un trastorno orgánico .La mayor pérdida de AV que se produce al utilizar filtros de densidad neutra,  la ausencia de fenómeno de acumulamiento o un defecto pupilar aferente orienta hacia una ambliopía orgánica.

1.8.3.Refracción con ciclopéjico.

El examen refractivo con ciclopejia es obligado en el diagnóstico de la  ambliopía porque hay que corregir toda la hipermetropía (latente y manifiesta) en el caso de ambliopía estrábica y la máxima tolerada (generalmente la manifiesta más un tercio de la latente) en casos de ambliopía anisometrópica hipermetrópica.

1.8.4. Revisar la Agudeza Visual con la mejor refracción ciclopéjica.

Si la diferencia de visión es de dos líneas entre ambos ojos (0.2 logMAR) ó la Agudeza visual no llega a lo correspondiente para la edad nos encontramos con una ambliopía y el examen nos habrá podido clasificarla en anisometrópica, estrábica o por deprivación orgánica.

 Pese a que disponemos de test visuales en niños preverbales y podemos detectar una ambliopía precozmente, una mayoría de los niños menores de 5 años no pasa por las consultas oftalmológicas y un 50% de los niños con ambliopía no son detectados hasta cumplir los 5 años de edad. Por eso son necesarios exámenes poblacionales que permitan detectar la ambliopía en la comunidad. El método de fotorefracción con ciclopejia se ha demostrado tan útil como el videorefractor sin ciclopejia en niños con edades entre los 7- 9 meses de edad.  El 5-6% de los niños a esa edad tienen una hipermetropía mayor de 3,5 D. El riesgo de estrabismo a los 4 años de edad es 13 veces mayor en los hipermétropes mayores de 3,5 dioptrias que el resto de los niños y el riesgo de déficit visual es 6 veces mayor. La corrección óptica parcial precoz redujo el riesgo relativo de estrabismo a 4 veces y de ambliopía a 2,5 veces. Por lo tanto, los programas de cribado de la ambliopía se han demostrado útiles[55].

 

1.9.- Tratamiento de la ambliopía:

La eficacia del tratamiento es alta, entre un 63-83% de los pacientes, pero son frecuentes las recaídas. Varios estudios han mostrado mejorías de AV también en el ojo dominante. En estudios prospectivos, un 41% de niños no cumplidores de tratamiento perdían AV al año del seguimiento. El análisis coste-efectividad del tratamiento de la ambliopía es muy favorable. Resultó ser cuarenta y cuatro veces más coste-efectivo que el tratamiento de las cataratas en adulto.

El primer paso del tratamiento es la corrección optica cuidadosa del ojo ambliope. En muchos casos, la corrección de los defectos refractivos es el único tratamiento utilizado. En niños con esotropía, debe corregirse toda la hipermetropía obtenida en la refracción ciclopéjica. En niños con anisohipermetropía con ambliopía, como el ojo ambliope acomoda menos y el estimulo de acomodación es determinado por el ojo director, se prescribe 1 D menos de la obtenida en la refracción ciclopéjica. El astigmatismo es corregido totalmente al igual que la miopía. La anisometropía axial puede ser corregida en gafas porque no produce aniseiconia. Las lentes de contacto pueden ser necesarias para la corrección de anisometropías refractivas importantes y en niño con afaquia. La aniseiconia es un problema menor en el momento de rehabilitación del ojo ambliope; lo prioritario es la calidad de la imagen retiniana. Sólo cuando se recupera la ambliopía, en niño mayor pueden utilizarse las lentillas si se manifiesta un problema de aniseiconía.

Cuando la corrección del defecto refractivo no mejora la agudeza visual del ojo ambliope o en los estrabismos se utiliza la estimulación del ojo ambliope frente al dominante mediante la oclusión, la penalización óptica o la penalización  farmacológica con atropina del ojo dominante. La biblioteca Cochrane del 23-7-14 concluye que la oclusión junto con la corrección es más efectiva que la corrección sola en el tratamiento de la ambliopía estrábica.

En la ambliopía por deprivación no hay estudios randomizados y controlados a favor de la oclusión aunque otro tipo de estudios consiguen mejores AV con la oclusión en este tipo de ambliopía.

1.8.1.- Oclusión .

La oclusión puede ser, según el tiempo empleado:  total o parcial, y según  el ojo ocluido, directa, si se tapa el ojo dominante o inversa, si se tapa el ojo ambliope. Además según el ritmo de oclusión puede ser constante (tapando siempre el mismo ojo) o alternante (cambiar la oclusión de un ojo a otro, con un ritmo que puede variar). En niños menores de 5 años se prefiere la oclusión alternante. En ambliopías moderadas o profundas con fijación foveal, la oclusión se recomienda con un ritmo de 1 día por año de vida, alternado con una oclusión inversa de 1 día. En AV profundas con fijación excéntrica se utiliza el cálculo por semanas; una semana de oclusión por año de vida como máximo y siempre a partir de los 2 años. Es el tratamiento de elección en las ambliopías estrábicas porque es más eficaz que la corrección óptica sola[56].

La oclusión más utilizada es la directa sobre el ojo dominante. Las indicaciones para reajustar el tratamiento oclusivo son:

  • Ausencia de mejoría de la AV  tras 6 meses de tratamiento oclusivo correcto. En tales casos debe descartarse una ambliopía orgánica.
  • Aparición de un estrabismo inducido. Los niños con ambliopia anisometrópica especialmente los hipermétropes pueden desarrollar una endotropia o aumentar su desviación preexistente. Este estrabismo asociado a la oclusión es rara, pero puede ser más  probable en niños con ambliopía anisometrópica que lleva una corrección parcial y tienen una alta relación de  convergencia acomodativa (AC/A). La convergencia acomodativa es la relación de incremento de  convergencia por cada dioptria de acomodación. Su valor medio es de 5,7 dioptrias de convergencia por cada dioptria de acomodación.  Además en niños con estrabismo intermitente y microtropias, la oclusión puede romper el mecanismo fusional y desencadenar estrabismos mayores y constantes. Por lo tanto en los casos de microtropia, estrabismos intermitentes y anisometropes, es recomendable un tratamiento a tiempo parcial, dependiendo del grado de ambliopía.
  • Cambio de la dominancia ocular o descenso de AV en el ojo dominante.
  • Si la diferencia de AV es de dos líneas o la AV del ojo ambliope ha llegado a 0,80 pueden retirarse las oclusiones.
  • Falta de cumplimiento. Se recurre a medidas alternativas de penalización ocular una vez que se ha concienciado a los padres de la importancia del tratamiento.

La oclusión  parcial superior a 6 horas parece ser tan eficaz como la oclusión total, con menor riesgo de ambliopía en báscula y mejor tolerancia[57]. Las oclusiones de 2 horas ( 1 hora en visión cercana) tienen igual efectividad que las oclusiones de 6 horas en niños de 3-7 años con ambliopías moderadas[58].  Sólo un 5,6% de los niños no mejoran su AV tras cumplimiento de oclusión total[59]. El problema de la oclusión es el cumplimiento porque la mediana de duración de los tratamientos es de 6,4 meses. Las complicaciones del tratamiento con oclusión son escasas y la eficacia del tratamiento supera con mucho a los riesgos. La ambliopia por oclusión es rara y no es irreversible. La aparición de estrabismos manifiestos es muy raro y puede reducirse utilizando la oclusion parcial y complementándola con la prescripción óptica. La duración del tratamiento varía pero la mayor parte de los niños responden en 4 meses. Es necesario un tratamiento de mantenimiento hasta los 10-12 años para evitar recaídas. En niños de edades comprendidas entre 7  y 13 años, la oclusión parcial de 2-6 horas al día con actividades de visión cercana y la penalización farmcológica con atropina pueden mejorar la AV. En adolescentes hasta los 18 años, la oclusión parcial puede mejorar la AV de ambliopías previamente no tratadas pero no hay apenas mejoría si estaban previamente tratados[60]

En los casos de niños con estrabismo que no han logrado fijación alterna tras el tratamiento oclusivo, pueden ser de utilidad la utilización de sectores nasales. Para ver los objetos situados a la derecha, el niño debe fijar con el ojo derecho, y para  ver los situados a la izquierda, debe utilizar el ojo izquierdo, de manera que puede lograr una fijación alternante.

1.8.2.- Penalización farmacológica:

Para mejorar el cumplimiento sobre todo en niños mayores se buscan alternativas a la oclusión como la penalización con atropina. El Grupo Investigador para las enfermedades oculares pediátricas compara la oclusión con la penalización  con atropina en 419 niños menores de 7 años con ambliopía y demuestra que la atropina es tan eficaz como la oclusión. Entre el 74-79% de los niños mejoraron 3 ó más líneas en la AV aunque la recuperación fue más rápida en el grupo con oclusión[61]. La forma más sencilla de penalización con atropina es la instilación de una gota por la noche en el ojo dominante. El estudio de tratamiento de la ambliopía comparó la instilación diaria de atropina con la instilación de fin de semana y no encontró diferencias en los resultados en casos de ambliopia moderada anisometrópica[62]. En casos de ambliopia leve, la adición +3 en el ojo penalizado, logra una penalización de lejos, permitiendo una buena AV próxima. En ambliopias profundas en hipermetropes mayor de 4 D  se utiliza la penalización total .Esta consiste en hipocorregir por 3 ó 4 D el ojo penalizado con atropina de modo que deteriore su visión de lejos y de cerca. Generalmente es mal tolerada y los niños pueden mirar por encima de la gafa ya que con ello aclaran su visión. En ambliopías profundas, se utiliza la penalización de cerca. En el  ojo dominante penalizado lleva su corrección total y  en el ojo ambliope, lleva una sobrecorrección de +1.50 a +3 D, forzando a utilizar el ojo ambliope para cerca, y el ojo dominante para lejos. La penalización óptica mediante una adición de +1 a +3 D en el ojo dominante se utiliza para prevenir recurrencias, como alternativa a la oclusión horaria y para el tratamiento de ambliopías  moderadas que no responden o no toleran la oclusión ni la penalización.

1.8.3.- Tratamientos farmacológicos.

Si la ambliopía está asociada a fenómenos de inhibición sináptica mediado por neurotransmisores y la dopamina es uno de los principales neurotransmisores de la retina y también está presente en la corteza visual, el uso de la dopamina es racional en  el tratamiento de la ambliopía. Se han estudiado tratamientos farmacológicos como la citicolina y la levo-dopa.

La citicolina es un intermediario (citidina-5-difosfocolina) en la biosíntesis de fosfolípidos estructurales de la membrana de la neurona, incrementa los niveles de neurotransmisores con acetilcolina, noradrenalina y dopamina en el sistema nervioso central y tiene efecto neuroprotector. La citicolina mejora la función visual  en la ambliopía en estudios a corto plazo. El tratamiento con 1 gramo/día de citicolina IM durante 15 días  mejoró la AV en 47 % de los pacientes y los resultados fueron estables durante 6 meses. En estudios no controlados y con escaso número de pacientes[63], la sensibilidad al contraste tiene tendencia a aumentar en frecuencias medias y altas. Los potenciales evocados visuales mejoran en amplitud y diferencia de fase. La citicolina incrementa el efecto de la oclusión  a tiempo parcial con mejoría en 46 de 50 pacientes (92%) aunque hay regresión al suspender el tratamiento.[64] Otro estudio con citicolina oral (250 mg en menores de 5 años y 500 mg en mayores de 5 años) asociado al parche demostró mejorías en la AV significativas a partir de los 5 meses de iniciado el tratamiento y las diferencias se mantuvo durante los 6 meses de tratamiento y a los 2 meses de haberlo suspendido totalmente. (log MAR 0,29+/- 0,24 versus 0,51 +/-0,30 p=0,00)[65]

 La levo-dopa, un precusor de la dopamina, demostró mejorías significativas en la AV y reducción del defecto medio del escotoma de fijación del ojo ambliope en un ensayo clínico controlado, aleatorizado, cruzado y enmascarado en un pequeño número de 10 pacientes tras una semana de administración oral de Levo –dopa a dosis de 2mg/kg/8 horas. En cualquier caso la mejoría fue pequeña (en 10 de los casos menor de una linea de Snellen, en 4 casos, mayor de una línea)[66]. La asociación de levodopa /carbidopa logra efectos más duraderos pero los efectos sistémicos limitan su uso. Mejora la eficacia de la oclusión pero la suspensión del tratamiento supone la misma regresión de AV que en el grupo tratado sólo con oclusión[67]

1.8.4.- Ortóptica.

Dado que la ambliopía es el resultado de una supresión binocular, las terapias antisupresión bajo condiciones binoculares de visión como barras de lectura con gafas rojo-verde, anaglifos con gafas rojo-verde o polarizados, son útiles para prevenir la ambliopía una vez recuperada. Otra técnica utilizada en adultos con fijación excéntrica y que han tenido una perdida visual en el ojo dominante por un trauma o una enfermedad ocular ha sido la pleóptica.   La pleóptica se basa en la estimulación de la retina periférica con luz de flash seguida de la estimulación de la fovea con breves flashes de luz. En el método descrito por Cuppers, los estímulos de luz se sustituyen por un circulo luminoso, que proyectado sobre la fóvea causa una postimagen. El paciente debe localizar y mantener la postimagen en el ojo ambliope mientras fija letras o dianas en el ojo dominante. Se supone que el blanqueamiento difuso de la retina hace que disminuya la sensibilidad de la retina periférica por debajo de la de la fóvea, y que esta tome la fijación. En una serie de adultos con fijación excéntrica y ambliopía y con perdida visual en el ojo dominante, sometidos a pleóptica, mejoraron la AV el 34% de los pacientes; el 60% de ellos mejoraron de forma espontanea. Por lo tanto, no parece justificado el tratamiento de pleóptica ni siquiera en esos casos de adultos  ambliopes colaboradores con pérdida visual en el ojo contralateral.

1.8.5. Tratamiento con prismas.

La utilización de prismas inversos a la fijación (si es nasal ,colocar el prisma de base nasal, si es temporal colocar el prisma de base temporal) se utiliza sólo en casos de ambliopía profunda con fijación excéntrica[68]

1.9. Factores predictivos de respuesta al tratamiento[69].

Los factores que influyen en el resultado con el tratamiento para ambliopía son: 

-Tiempo de  oclusión : mejor pronóstico a mayor tiempo.

-Gravedad inicial de la ambliopía : peor pronóstico a peor AV inicial.

-Estado de la visión binocular.

-Fijación del ojo ambliópe: Mejor pronóstico si la fijación es foveal, estable y mantenida que si es excéntrica o inestable.

- y  la edad de inicio del tratamiento. Como se ha comentado los resultados mejores se obtienen antes de los 3 años de edad.

 

2.- ABERRACIONES OPTICAS:

2.1.- Concepto:

Entendemos por aberración cualquier irregularidad en una superficie óptica que produzca una alteración en el trayecto de los rayos de luz que la atraviesan. El ojo es un sistema óptico convergente de +60 D descentrado y sin simetría. Las superficies refractivas (cornea, cristalino, cámara anterior y cámara posterior) no son esféricas y los centros de curvatura no son lineales. Por ello, el ojo es un sistema óptico con aberraciones. En condiciones fotópicas, el diámetro pupilar mide entre 2 y 3 mm, de modo que la luz sigue principalmente el eje óptico limitándose la presencia de aberraciones. Sin embargo, en visión escotópica las pupilas se dilatan entre 5-8 mm, los rayos de luz van a entrar más alejadas del eje óptico de manera que las aberraciones ópticas van a provocar una  imagen retiniana más o menos distorsionada.  Las aberraciones ópticas son estos defectos ópticos del ojo que pueden causar una imagen borrosa sobre la retina.

Con los nuevos aberrómetros se puede medir la calidad óptica del ojo midiendo las aberraciones presentes en el sistema.

Hay varios tipos de aberrómetros según el método de medida:

 

  1. Aberrómetros de doble paso. Se proyecta una luz puntual sobre la retina y la imagen reflejada tras pasar 2 veces por los medios oculares se recoge en un dispositivo video (CCD).
  2. Aberrómetro de Hartman-Sacks. Se proyecta una luz puntual y la imagen reflejada se hace pasar por una matriz de microlentes antes de recogerse en un CCD. El análisis de la desviación de la luz respecto a una esfera ideal da la cantidad de aberraciones del ojo.
  3. Aberrómetro de trazado de rayos por láser: analizan el frente de onda en su  camino de entrada hacia el ojo.
  4. Refractómetro de resolución espacial. Se proyecta el haz de luz sobre el ojo y es el paciente el que alinea el haz respecto a un haz centrado en la pupila.

 

Imagen. Técnicas para medición de aberraciones. Doble paso (D-P) arriba izquierda. Hartman-Sack (SH) arriba derecha; trazado de rayos por láser (LRT) abajo izquierda y Refractómetro de resolución espacial (SRR) abajo derecha. 

 Estos aparatos cuantifican la desviación de los rayos luminosos con respecto a la  trayectoria ideal. Por tanto, las aberraciones pueden definirse como la desviación del frente de onda real con respecto a un frente ideal o de referencia, que es el que genera una imagen perfecta en la retina.

 

 

Imagen. La diferencia entre un frente de onda aberrado y un frente de onda ideal o de referencia esférico  es igual al mapa de elevación de las aberraciones.

El aberrómetro de Hartman-Sacks recoge un  mapa de puntos irregular cuando proviene de un ojo con aberraciones ópticas que estará centrado y será regular cuando proviene de un sistema óptico ideal o de referencia[70]

 

 

Este aberrómetro emite un frente de onda de láser de 785 nm a través de los medios ópticos (cornea, camara anterior, cristalino y vitreo) del ojo y  lo recoge tras reflejarse en la retina con una matriz de microlentes en un dispositivo de carga acoplada (CCD- charge-coupled deviced). La forma del frente de ondas emergente se calcula midiendo la desviación del desenfoque en cada detector.  La diferencia entre el frente de onda real y el frente de onda perfecto esférico es la aberración de onda.

 

La función que cuantifica la formación de una imagen i de un objeto o es la siguiente:

i(x´, y´)=o(x,y)*PSF (x,y)

donde PSF es la función de extensión del punto (“point spread function”en inglés). La formación de la imagen retiniana puede simplificarse con la ecuación:

I(fx, fy)=O(fx,fy)*OTF(fx,fy)

Donde OTF es la function de transferencia óptica (“optic transfer function), que es la transfomada de Fourier de la PSF.

Cualquier objeto puede ser descompuesto en una suma de redes sinusoidales de frecuencia espacial y amplitud determinada. Dos parámetros definen un sistema óptico: contraste y fase espacial.

La función de transferencia óptica (OTF) está constituida por dos funciones: MTF o  función de transferencia de modulación (“Modulation transfer function” en inglés), que nos indica cómo se atenúa el contraste de la imagen en función de la frecuencia espacial de las imágenes a su paso por un sistema óptico, y la PTF o función de transferencia de fase (“Phase transfer function”) que nos caracteriza la variación que induce el sistema óptico en la fase espacial, es decir, los desplazamientos de la imagen para cada frecuencia espacial. La relación entre ambos componentes de la OTF es:

OTF=(MTF)eI(PTF)

Así la calidad del sistema óptico del ojo puede ser medida con los siguientes parámetros objetivos además de las medidas subjetivas como la AV y la sensibilidad al contraste usadas en la clínica diaria:

En primer lugar, el análisis cualitativo de la imagen que forma el ojo de un punto o PSF.

 

En segundo lugar, cuantificando la pérdida de contraste que sufre el objeto al atravesar el sistema óptico ocular. El cociente entre el contraste de la imagen y el del objeto y su variación con respecto a la frecuencia espacial es la función de transferencia de modulación ( MTF). Cuanto más sea la cantidad y número de aberraciones presentes en el ojo, más pequeña será la MTF .

En tercer lugar, la diferencia entre la fase espacial de la imagen y del objeto y su variación con la frecuencia espacial o función de transferencia de fase ( PTF), también ayuda a la caracterización de la calidad óptica del ojo.

Para describir la calidad de un sistema óptico como el ojo se recurre a la razón de Strehl, que es la relación de la MTF del sistema con respecto a la MTF del mismo sistema sin aberraciones.

 

 

 

 

 

Imagen   :Medidas que definen la calidad de la imagen retiniana.

 

 

Para la caracterización de las aberraciones se emplean los denominados polinomios de Zernike, Znf , definido por un orden radial n y una frecuencia angular f. El primer orden son los efectos prismáticos, el segundo orden el desenfoque esférico o el astigmatismo (Z2). El tercer orden incluye el coma y el trefoil (Z3). El cuarto orden es la aberración esférica, astigmatismo secundario y el quadrafoil (Z4). Por último los de quinto orden incluyen el coma secundario, el trefoil secundario y el pentafoil(Z5) Podemos definir matemáticamente cualquier frente de onda como la suma ponderada de los polinomios de Zernicke.

W =∑cnfZnf

Para compactar toda la información de un frente de onda se utiliza el error cuadrático medio o RMS(“Root Mean Square”)

2.2.- Tipos:

 Existen dos tipos de aberraciones: monocromáticas o cromáticas.

2.2.1- Monocromáticas: Las monocromáticas son las que más deforman la calidad de la imagen.   Pueden dividirse en dos:

  • Bajo orden:

-Primer orden o inclinación. (Z11) Sólo si hay efecto prismático de lentes correctoras.  No es visualmente significativo en el ojo.

-Segundo orden o desenfoque, Es el error refractivo esférico ((Z2 miopía o hipermetropía) y el astigmatismo (Z22, Z2-2). Es la aberración corregible con gafas o  lentes de contacto. El astigmatismo se debe a que los rayos de luz provenientes de un plano se cruzan a una distancia focal (f1) mientras que los provenientes de un plano perpendicular se cruzan a una distancia focal distinta(f2) lo que produce un circulo de confusión. Esta es la aberración dominante en la mayoría de los ojos y representa el 90% del error del frente de ondas de una persona.

  • Alto orden:

-Tercer orden (Z3):  coma y el trefoil. La coma es una aberración que sufren los rayos de luz provenientes de un objeto fuera del eje óptico. Las distancias focales de los rayos de luz de la zona periférica no sólo son distintas a las distancias focales de la zona central (aberración esférica), sino que no se encuentran todas sobre la misma línea recta. Ello origina una imagen retiniana en forma de gota de agua.

- Cuarto orden o aberración esférica (Z40):  Es la distinta refracción que sufre la luz del centro a la periferia. Los rayos de luz de las zonas periféricas no se focalizan en el mismo punto que los rayos centrales. La aberración esférica aumenta al aumentar el diámetro pupilar.

- Quinto orden(Z5): coma secundario o de quinto orden,  trefoil secundario y pentafoil secundario.

2.2.2.- Cromáticas: Se definen como la alteración en el trayecto que siguen los rayos de luz dependiendo de su diferente longitud de onda. Se dividen en longitudinal y transversa.

2.3.-Factores que condicionan las aberraciones.

2.3.1.- Edad. La aberración  esférica aumenta con la edad. Las aberraciones de alto orden son mayores en la infancia, se reducen progresivamente con la edad hasta la tercera década y se incrementan progresivamente a partir de ese momento. Los gráficos siguientes reflejan la variación de las aberraciones medidas con el RMS según la edad (A) y según grupos de edad (B) de 0-20, 21-40, 41-60 y mayores de 61[71].

 

Los estudios de aberraciones ópticas de alto orden muestran que la aberración ocular esférica total es negativa, (Z40=-0,115+/-0,126 micras) consistente con una cornea prolata no compensada por la aberración esférica positiva del cristalino[72]. Entrando en detalles, las aberraciones corneales no están correlacionadas con la edad pero sí las aberraciones  de tercer orden y cuarto orden intraoculares (la aberración coma-like (r =0.270, p=0,029), la aberración esférica-like (r =0.531, p=0, .001) y aberraciones totales de alto orden (r =0.431, P=0 .001)) a expensas de un incremento de las aberración esférica del cristalino a partir de los 50 años de edad[73]

2.3.2.-Calidad de la película lagrimal.

Dado que la lágrima es una superficie de alto poder refractivo, la mala calidad de la película lagrimal como ocurre en el ojo seco aumenta las aberraciones ópticas del ojo que se ha cuantificado en un incremento de 2,29 en las aberraciones de alto orden totales para un diámetro pupilar de 6 mm[74]

Las aberraciones ópticas creadas por la ruptura de la película lagrimal contribuyen a deteriorar la calidad de la imagen. La instilación de lágrimas artificiales de hialuronato sódico reduce de manera significativa la cantidad de aberraciones ópticas de alto orden, incluyendo la aberración esférica-like y el coma-like y el efecto se mantiene 10 minutos después de la instilación[75].

2.3.3.- Acomodación. En sujetos jóvenes una parte de la aberración corneal es compensada por la acomodación del cristalino. El error cuadrático medio (RMS) alcanza un mínimo cerca del estado de reposo (en torno a 6 dpt de acomodación ) y se incrementa para estímulos más cercanos que exigen más esfuerzo acomodativo. La aberración esférica se modifica con la acomodación al igual que las aberraciones de quinto orden o superior.

 

 

Imagen. Error cuadrático medio de alto orden (tercer orden y siguientes) respecto a la acomodación, edad y cantidad de miopía.

 

2.3.4.- Diámetro pupilar. A mayor diámetro pupilar, mayor cantidad de aberraciones de alto orden como se encuentra en el gráfico siguiente.

 

El tamaño óptimo de la pupila que proporciona la mejor calidad óptica, sin embargo, es de 3 mm de promedio . Para pupilas muy pequeñas la difracción altera la calidad de imagen y para pupilas grandes, las aberraciones dominan sobre la difracción y alteran la calidad de imagen retiniana.

 

 

 

 

 

 

2.3.5.-Tipo de desenfoque. La aberración esférica y de tercer orden son más altas en hipermétropes que en miopes debido a la diferente asfericidad de la cornea porque en el total de aberraciones intraoculares no se han encontrado diferencias significativas. Los siguientes gráficos de barras muestran las diferencias en longitud axial (A), Radio corneal  (B), Asfericidad corneal (C) , Aberración esférica (D) Aberración de tercer orden (E) y aberraciones de tercer y mayores (F) entre miopes e hipermétropes. Los ojos hipermétropes tendían a tener mayor Q (menos negativo) y más alta aberración  total y  aberración esférica corneal que los ojos miopes. El RMS de las aberraciones de tercer orden también fue significativamente mayor para los ojos hipermétropes[76].

 

 

2.4.-Implicaciones funcionales:

No se conoce actualmente el  papel de las aberraciones ópticas en el desarrollo de la función visual aunque deben afectar a la calidad de la imagen proyectada sobre la retina.

2.4.1.- Factores que afectan a la calidad de la imagen sobre la retina

  • Difracción: Es debido al impacto de la luz sobre el margen pupilar. Es mayor en pupilas pequeñas.
  • Difusión o “scattering”: es la dispersión de los rayos al atravesar los medios refringentes del ojo.
  • Aberraciones ópticas: Las aberraciones ópticas afectan a la calidad de la imagen.

2.4.2.- Mecanismos fisiológicos de compensación de las aberraciones ópticas:

El ojo humano compensa las aberraciones ópticas mediante 5 mecanismos:

  • La asfericidad de la córnea. La cornea  es asférica, el radio de curvatura de la cornea  es mayor en el centro  que en la periferia (prolata).
  •  El reflejo pupilar fotomotor y a la acomodación. En condiciones fotópicas, el diámetro pupilar normal es menor de 4 mm por lo que se reducen las aberraciones esféricas. A pesar de la elevada variabilidad interindividual de las aberraciones, permanecen constantes hasta niveles de acomodación de 3 D.
  • Modificación de la curvatura del cristalino que puede compensar la esfericidad positiva de la cara anterior de la cornea. Sin embargo en ancianos, la aberración  esférica postiva del cristalino se incrementa, aumentando la aberración esférica total y deteriorando la visión.
  • Fenómeno de Stiles-Crawford: La estimulación perpendicular de los fotorreceptores por la luz que entra por el centro de la pupila es mayor y se transmite con mayor eficacia que la luz que entra más oblicua por la periferia.

2.4.3.- .Influencia de las aberraciones ópticas en la función visual.

Las aberraciones ópticas tienen una importancia escasa en el deterioro de la calidad de la imagen retiniana, el equivalente a un defecto esférico de 0,25 dioptrias. Más del 99% del error cuadrático medio del frente de onda (Root Mean Square –RMS en inglés ) se encuentra en los primeros cuatro órdenes de la expansión de Zernike y aproximadamente el 91% corresponde sólo a la segunda orden (desenfoque que comprende error esférico y astigmatismo)[77] Por lo tanto su repercusión visual debe ser proporcional. No se han  podido encontrar diferencias significativas en los ojos con visión por encima de 1 (LogMAR =0) respecto al ojo contralateral y ojos miopes normales. El RMS de alto orden medio fue de 0,334 +/-0,192 micras, RMS medio para la aberración esférica total fue de 0,110+/-0,077, el RMS medio para el coma total fue de 0,136+/-0,081 y para el trefoil total fue de 0,26+/-0,22[78].

Las aberraciones ópticas parece que contribuyen a la percepción de la profundidad de campo. Las aberraciones que más deterioran la calidad de la imagen retiniana son la aberración esférica y el coma. La aberración esférica disminuye el umbral de la sensibilidad al contraste en condiciones escotópicas. El error cuadrático medio (RMS) del total de las aberraciones no es un buen predictor de la capacidad visual en bajos niveles de aberración como los que ocurren en ojos sanos y tras la cirugía refractiva.  Sin embargo, en pacientes con alto nivel de aberraciones, la correlación entre el  RMS del frente de onda y  las medidas de AV son razonablemente buenas. Para bajos niveles de aberración (0,25 micras de RMS total),  las combinaciones de desenfoque y aberración esférica disminuyen la capacidad visual. La aberración esférica, por tanto, reduce siempre la AV incluso en niveles bajos de aberraciones (0,25 micras de RMS total, equivalentes a 0,19 dpt de desenfoque)[79]. Cuando la aberración esférica es corregida en estudios en vivo con aberrómetros, hay una mejoría no significativa de la AV de alto contraste en 1,9.%De igual modo, todas las combinaciones de astigmatismo y astigmatismo secundario reducen la AV.. Si se corrigen todas las aberraciones ópticas la AV de alto contraste mejora de un modo significativo en un 13,5%. Pero la sensibilidad al contraste mejora hasta en un 34,6% cuando todas las aberraciones son corregidas (p=0.02).  Una cantidad de aberración esférica de 0,1 mm parece ser el límite a partir del cual hay una pérdida de AV significativa y podría ser el objetivo de corrección de la misma[80]. Estudios clínicos en pacientes sometidos a cirugía refractiva LASIK encuentran una correlación moderada entre el incremento de  las aberraciones oculares de alto orden tras la cirugía y los cambios en la AV de bajo contraste[81].

3.- Análisis de la capa de las fibras nerviosas de la retina en la ambliopía.

3.1.- Estructura de la retina.

La retina está formada por cuatro tipos de células: Epitelio pigmentario de la retina (EPR), los fotorreceptores, conos y bastones, neuronas intermedias, bipolares y amacrinas, y las células ganglionares de la retina.  Los fotorreceptores, conos y bastones, que convierten la energía lumínica en estímulo electroquímico.  Estos estímulos se transmiten a las células bipolares en forma de campos receptores On-Off y después a las células ganglionares, que envían el estímulo visual a través del nervio óptico hasta la corteza visual donde es integrada y transformada en una percepción. La representación a nivel de la corteza visual depende de la densidad de las células ganglionares, que a su vez depende de la excentricidad de la retina, de manera que en la fovea, hay dos células ganglionares por cada fotorreceptor, mientras que en la periferia, hay una  para cientos de fotorreceptores.  La mácula es la parte del polo posterior de la retina que contiene más de una capa de células ganglionares de la retina y pigmento xantófilo. Contiene la fóvea, que es una depresión central, en cuyo fondo se encuentra la foveola, un area 350 micras que carece de células ganglionares y formada por conos exclusivamentes.

3.2.- Anatomía de la capa de fibras nerviosas de la retina.

La capa de fibras nerviosas de la retina está formada por los axones de las células ganglionares de la retina.. El número de fibras nerviosas es de 3 millones y hay una pérdida constante con la edad. Existen tres tipos de células ganglionares:

a.- Magnocelular. Sensibilidad para frecuencias bajas y medias. Trasmiten la información visual grosera.

b.- Parvocelular: Son sensibles a las frecuencias de estímulo altas. Son las encargadas de la transmisión de la vision de detalles.

c.- Células K. Transmiten el movimiento.

Los axones que proceden de  células ganglionares más cerca de la papila, discurren por debajo de los axones que proceden de células ganglionares localizadas más periféricamente. Por esta razón el grosor de la CFNR aumenta de modo centrípeto desde la periferia hacia el centro. También el grosor es mayor en los polos superior e inferior de la papila. Los axones de las células ganglionares de la retina convergen en la papila con un patrón organizado. Los axones de la retina superior, inferior y nasal siguen un curso recto hacia la papila mientras que los axones procedentes de las regiones temporales de la retina describen un curso arqueado rodeando a la macula. Los axones de la fóvea discurren por el haz papilo-macular hacia el borde temporal de la papila.  Todos los axones entran en la papila de un modo centrípeto, las más periféricas entran por el borde externo de la papila y las más próximas al polo posterior entran por el borde interno de la papila configurando el anillo neurorretiniano de la papila. El centro de la papila no contiene axones y contiene los vasos centrales de la retina y su tejido conectivo y se define como excavación papilar. El area de la excavación puede variar de 0 a 3,07 mm2 dependiendo del tamaño de la papila: a mayor tamaño de la papila mayor excavación. En el fondo de la excavación haces de colágeno rodean a los axones del nervio óptico formando la lámina cribosa. Tras las lámina cribosa los axones se mielinizan y se reviste de las meninges dirigiéndose al cuerpo geniculado lateral donde tiene lugar la sinapsis con la segunda neurona de la vía visual. 

3.2.- Métodos de medida del grosor de la capa de fibras nerviosas de la retina.

El grosor de la capa de fibras nerviosas de la retina se correlaciona con el número de axones de las células ganglionares y puede ser medido de modo no invasivo “in vivo”mediante la adquisición de imágenes de la sección de la retina con el tomógrafo óptico de coherencia (OCT), el polarímetro láser (Analizador de fibras nerviosas GDX), el laser confocal de barrido (Tomógrafo retiniano de Heidelberg) o el analizador del espesor retiniano.

3.2.1.- Tomografía óptica de coherencia:

 El OCT usa la interferometría de baja coherencia de la luz de un láser diodo para obtener medidas del grosor de las distintas estructuras de la retina. La luz incidente sobre un area de la retina sufre una reflexión que es recogida por un fotodetector y se compara con una luz de referencia igual en todo a la otra salvo en su amplitud. La reflexión que sufre la luz al atravesar medios con diferentes índices refractivos permite estimar la profundidad de los distintos medios y dar imágenes de las estructuras atravesadas por la luz con una resolución axial de 10 micras.

 

 

 

Imagen . Gráfico del mecanismo del OCT de dominio tiempo. La luz reflejada por la retina de un diodo es comparada con la que refleja un espejo de referencia.

 

 

 El OCT mide el grosor de la capa de fibras nerviosas peripapilares mediante barridos circulares concéntricos a la cabeza del nervio óptico de un diámetro de 3,4 mm, que es la medida que tiene mayor reproducibilidad.

 

 

Imagen. Formato de presentación de datos de un OCT Cirrus. El anillo de 3,5 mm alrededor de la papila es analizado en sectores y subsectores y su grosor es comparado con una base normativa y se le da un código de color según su significación estadística.

 

La reproducibilidad del OCT de Humphrey versión 2000, (software V 5.0) es buena[82]. El coeficiente de correlación intraclase para el grosor de CFNR fue del 79% y una desviación estándar entrevisitas de 2,5 micras e intravisitas de 1,6 mejor tras dilatación pupilar.  El coeficiente de variación es del 5% con una desviación estándar media de 6,33 micras que se incrementa cuando se analiza el grosor de la CFNR por sectores. La dispersión de los datos es mayor a nivel de la cabeza del nervio óptico. Este OCT infraestimaba el grosor de la CFNR respecto a estudio histológicos pero los nuevos aparatos han podido mejorar la resolución de la medida[83]. Aunque el espesor de la capa de fibras nerviosas de la retina va disminuyendo conforme nos alejamos de la cabeza del nervio óptico, de manera que pacientes con mayor diámetro de disco pueden tener grosores superiores por medir más cerca de la papila, existe una base de datos normalizada de pacientes sanos mayores de 18 años con los que se puede comparar las medidas.

 Un estudio reciente ha elaborado una base normativa del grosor de la capa de fibras nerviosas de la retina en 92 niños sanos de edades comprendidas entre los 4 y 17 años[84] de origen hispano utilizando el OCT Stratus. El grosor medio  fue de 107+/-11,1 micras. Como en adultos, el grosor de la capa de fibras nerviosas es mayor a nivel inferior (136.9+/-16.9) y superior (135+/-19.3) seguida del sector nasal (83+/-18) y temporal (72.5+/-13.4). Para la versión del OCT (Stratus OCT,Carl Zeiss Meditec, Dublín, CA) utilizada en nuestro estudio, el grosor medio en 26 niños de 10-18 años fue de 132+/-24.5. El grosor dependía de la refracción y de la edad con una pérdida estimada de 1 micra por año de edad. Esto es plausible con los estudios de recuento axonal que estiman una pérdida de 4909 células por año. En adultos el grosor de la capa de fibras nerviosas también se reduce con la edad. Se reduce 2,97 micras por década. Valores normales van de 95,6+/-12 micras[85] a 109.6+/-21.8. El grosor se incrementa en 1,7 micras por cada dioptría de hipermetropía. Este factor de confusión se reduce porque estudios poblacionales muestran un incremento de la miopía o reducción de la hipermetropía con la edad.

3.2.2.- Analizador de fibras nerviosas GDX:

La birrefringencia de la CFNR permite a este aparato basado en un oftalmoscopio láser escáner confocal integrado con un polarímetro medir el grosor de la CFNR. El retraso de la luz reflejada en la retina es proporcional a la birrefringencia de la CFNR y al espesor de la misma. Mide el espesor de la CFNR en un circulo de 3,2 mm centrado en la papila. El dato más importante para el diagnóstico es el Índice de Fibras Nerviosas (NFI) en valores de 0 a 100.

 

 

 

3.2.3.- Tomografía retiniana de Heidelberg (HRT)

Es un sistema de laser confocal de barrido diseñado para obtener imágenes tridimensionales de la retina y del nervio óptico. Mide el grosor de la CFNR sólo en el borde de la papila. Su utilidad mayor radica en el estudio de la estructura de la cabeza del nervio óptico, especialmente el área del anillo neurorretiniano que se daña especialmente en el glaucoma y otras neuropatías ópticas.

 

 

 

 

3.2.4.- Analizador de espesor retiniano.

Es un instrumento laser basado en el principio de triangulación óptica como la lámpara de hendidura que obtiene una medida cuantitativa del espesor de la retina y una imagen completa de polo posterior de 3*3 mm.. Su mayor ventaja es que permite analizar el grosor retiniano en todo el polo posterior, además de la región peripapilar pero no aporta medidas del espesor de la CFNR como los instrumentos citados previamente.

3.4.- Correlación del grosor de la capa de fibras nerviosas de la retina con parámetros funcionales de la visión.

  Estudios han confirmado la correlación entre el grosor de la CFNR y el número de axones de las células ganglionares de la retina.  También existe una relación entre el grosor de la CFNR y parámetros funcionales de sensibilidad al contraste y de campo visual en neuropatías ópticas y glaucoma. En el OCT de dominio espectral en Esclerosis Múltiple, el índice nasal/temporal de grosor de CFNR tiene una correlación negativa con la AV, es decir, a menor grosor del sector temporal de la capa de fibras nerviosas de la retina menor Agudeza Visual.  Del mismo modo, una reducción de AV de bajo contraste de una línea se asoció a una reducción del grosor de fibras nerviosas de la retina de 4 micras en pacientes con EM incluso en pacientes sin neuropatía óptica previa[86].

También con polarimetría láser (GDX), los parámetros de defecto medio de CV Humphry tienen una correlación negativa moderada con índices de análisis del grosor de fibras nerviosas como son el TSNIT y el promedio superior.[87]

En glaucoma también hay correlación entre grosor de fibras nerviosas medidas por OCT de dominio espectral y el Defecto medio de Campo visual.

  1. ABERRACIONES ÓPTICAS Y AMBLIOPÍA.

Estudios previos han sugerido que las aberraciones espaciales puedan causar la disminución de agudeza visual en estrabismo con y sin ambliopía[88] pero otros no encuentran evidencia de que las aberraciones ópticas contribuyan a la ambliopía utilizando técnicas de sensibilidad al contraste[89].Recientemente en estudio de diseño pareado comparando un ojo ambliope con el contralateral en ambliopía anisometrópica y refractiva, encuentra diferencias significativas en las aberraciones corneales de alto orden.(0.417+/-0.066 frente a 0.355+/-0.110, p =0.04) Los anisometropes tienen mayor aberración de cuarto orden especialmente la aberración esférica (Z4  0) mientras que los estrábicos tienen un trefoil significativamente mayor. Sin embargo no encuentran diferencias en el total de las aberraciones de alto orden para un diámetro de 4 mm.

Al correlacionar la magnitud de la diferencia en las aberraciones totales, de alto orden, aberración esférica y la aberración de tercer orden o coma con la magnitud de la anisometropía, se encuentra que la diferencia en las aberraciones se incrementa en proporción directa con la magnitud de la anisometropía. A mayor equivalente esférico, mayor magnitud de aberraciones de alto orden[90].

  1. GROSOR DE LA CAPA DE FIBRAS NERVIOSAS DE LA RETINA Y AMBLIOPÍA.

Son numerosos los estudios que intentan encontrar en la capa de fibras nerviosas de la retina una manifestación o una causa de la ambliopía. Este interés radica en la falta de conocimiento de la ambliopía y en la búsqueda de una prueba que pudiera ayudar al diagnóstico de la ambliopía en los no raros casos de ausencia de explicación pausible. La mayoría de los estudios parten de la hipótesis que el ojo ambliope debe tener un mayor grosor de capa de fibras nerviosas de la retina que en el ojo dominante. Como al nacimiento hay un mayor número de axones en el nervio óptico, la detención del desarrollo visual por falta de estimulación adecuada llevaría consigo una menor reducción en el número de axones respecto al individuo normal de la misma edad. Muchos estudios incluyen también el grosor macular pero en general no se han encontrado diferencias[91]. El grosor macular medio en el ojo ambliope no es diferente que en el ojo dominante lo que indica que la ambliopía no afecta a la mácula .A nivel de la capa de fibras nerviosas los resultados son contradictorios.  Existen bases normales con las que comparar los resultados. En el estudio más grande en niños de 6 años, era de 103.7+/-11.4 micras. En niños de 4 a 17 años de edad (Media : 9,7+/-2,7), el grosor medio  de la CFNR es 107+/-11.1 micras36.  En el ojo contralateral, el grosor medio de 92.78+/-14 que obtuvimos en nuestro estudio es similar a otros estudios -Esto apoya el uso del ojo contralateral para la comparación apropiada.del grosor de la capa de fibras nerviosas. Como ya se sabía el grosor es mayor a nivel superior, 117.96+/-17.76, seguido del cuadrante inferior 117.63+/-20.28, cuadrante nasal 78+/-24.06 y el cuadrante temporal que es el más fino:63.01+/-15.37. La tabla 1 muestra los resultados de los estudios de grosor de capa de fibras en la ambliopía. Casi todos son estudios observacionales transversales y dada la frecuente unilateralidad de la ambliopía comparan el ojo ambliope con el ojo dominante contralateral (diseño pareado).

En general los estudios están de acuerdo en que el grosor de la CFNR no es significativamente diferente en la ambliopía anisometrópica o estrábica unilateral. Tampoco  se han encontrado diferencias en el grosor de la capa de fibras nerviosas medida por polarimetría láser (GDx Nerve Fiber Analyzer)[92]. Sólo la variable cuantitativa que resume el resto de parámetros parece ser menor en el ojo con ambliopía (20,71+/- 11.98 versus 15,14+/-6,81, p=0,02) lo que indicaría que el ojo ambliope tiene un mayor grosor en la CFNR que el ojo dominante[93]. En niños de 7-12 años, con hipermetropía hasta 5 D, las diferencias en el grosor de CFNR medida con OCT Stratus no parecen significativas[94]. Los grosores medios fueron de 111.4 en el ojo ambliope y de 109.6 en el ojo contralateral. No se encontraron diferencias significativas en ninguno de los cuatro cuadrantes. El  70% de los pacientes estaban en el margen de las 7 micras que consideraban dentro de la variabilidad del test, que puede considerarse como baja. El estudio más grande ha sido el de Sydney Childhood Eye Study[95]. Tampoco encontró diferencias interoculares en el grosor medio de CFNR ni en el grosor macular central. El grosor foveal mínimo era mayor en el ojo ambliope que en el contralateral y al comparar con niños no ambliopes: 170,7 versus 158,6 micras (p<0,05). Sin embargo, como el grosor macular central de radio 0,5 mm no fue significativo la causa podría ser la fijación excéntrica de los ojos ambliopes. Otros estudios con OCT han demostrado diferencias significativas en el grosor de la CFNR siendo más gruesas en el ojo ambliope (Yen 2004, Yoon 2005[96], Bui Quoc 2009) .Yen et al. utilizan como variable el área de CFNR (que se obtiene con el producto del grosor de CFNR por la circunferencia en micras de escaneo) al tener en consideración que el grosor de la CFNR depende de la longitud axial. El radio de escaneo proyectado se incrementa un 3,5% por cada mm de incremento en la longitud axial de manera que en ojos con mayor longitud axial como miopes magnos, el dispositivo está midiendo más lejos del nervio óptico y por tanto, un zona con menor densidad de fibras de células ganglionares. Aunque en el estudio no encuentra correlación entre la longitud axial y el grosor de la CFNR ,es interesante porque analiza el área de CFNR peripapilar no sólo el  grosor de la circunferencia. Encuentran diferencias significativas en el grosor de la CFNR a favor del  ojo dominante: 136,6 frente a 128,9 . Al analizar por tipos de ambliopía, encuentran diferencias significativas en la ambliopía anisometrópica pero no en la ambliopía estrábica. 43 La explicación que dan los autores es que la ausencia de estimulación visual en el periodo crítico del desarrollo causaría  una menor diferenciación de las células ganglionares de la retina[97]. Recientemente, con la utilización de SD-OCT se encuentran más evidencias a favor de un mayor grosor en la capa de fibras nerviosas en el ojo ambliope. A nivel del grosor macular central no se encuentran diferencias. Los valores no deben ser comparados pero no son muy diferentes: 112,5 para los ojos ambliopes y 107,3 para los contralaterales.[98]Samarawickrama  2009[99] tampoco encontró diferencias en el grosor macular ni en la capa de fibras nerviosas al comparar el ojo dominante con el ojo no dominante en 3382 niños de 6 a  12 años una vez excluida la ambliopía (104.5+/-11 frente a 104+/-11.2 ). Es interesante observar que el ojo dominante es más miope; hasta un 52% más según algunos estudios,  que también parecen apoyar la elevada frecuencia de dominancia ocular de un ojo sobre otro con sólo un 12% de niños sin preferencia o dominancia ocular[100].  Además confirma la conocida tendencia a la miopía con la edad al comparar el grupo de 12 años con el grupo de  6 años.

Por tanto no hay estudios concluyentes que confirmen que existe diferencia en el grosor de la capa de fibras nerviosas de la retina medidas con OCT. Parecen encontrarse más diferencias en anisométropes pero hay que tener en cuenta el efecto de la refracción sobre el grosor de la CFNR siendo más grueso en hipermétropes que en miopes. Se ha encontrado una correlación negativa entre el grosor de la capa de fibras nerviosas y la longitud axial y el equivalente esférico.  Del mismo modo que los parámetros de la cabeza del nervio óptico son diferentes en los ojos ambliopes y los contralaterales siendo la relación E/P  vertical más pequeña (0,51)  que en los ojos dominantes (0,58) y consecuentemente el área de disco más grande (1,53 frente a 1, 35)69. También los ambliopes con hipermetropía tienen los discos ópticos más pequeños que los hipermétropes sin ambliopía[101]. Por tanto, en los estudios de grosor de CFNR en la ambliopía habrá que corregir el efecto de la magnificación ocular por la longitud axial y el equivalente esférico.

Estudios de Grosor de capa de fibras nerviosas de la retina en ambliopía.

Estudio

N

Tipo de estudio

Resultados

 

Al Ahad 2012[102]   

 

 

 

 

45

Ojo ambliope/contralateral

No significativo

Alotaibi39 2011

53

Ojo ambliope /ojo contralateral

112,16 versus 106 p<0,0001

Bui Quoc[103] 2009

56

Ojo ambliope /ojo contralateral

 Niños/ adultos. Estrabica/Anisometropica

114+-10,3 versus 103+-9,8 en adultos p=0,02. NO diferencias en niños. NO diferencias en estrabica.

 

Dickman [104] 2009

40

Ojo ambliope/ojo contralateral

Estrabicos

Anisometrópicos

 

93+/-13;92+/-14 p=0,21

92+/-10 versus 91+/-10.p=0,35

 

 

 

 

Repka 2009(41)

37

Ojo ambliope/contralateral

111.4 versus 109.6 micras, respectivamente

(diferencia de medias, 1.8 micras más grueso en ojo ambliope

;Intervalo de confianza  95% , -0.6 to 4.3 micras).

 

 

 

 

 

 

 

 

Yen43

38

Ambliopes/17 controles no ambliopes. 6-75 años

Estrabicos /Anisometropes

136,6 versus 128,9 p<0,05.

No significativas en Estrabicos. Diferencias significativas en anisometropes.

Araki69

21

Ambliope/No ambliope

112,5 versus 107,03 p=0,04. Significativas en CFNR y E/P no en grosor macular completo ni en grosor macular retina interna ni en complejo de células ganglionares.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

HIPOTESIS DE TRABAJO.

La hipótesis de trabajo es doble. Por un lado, las diferencias en el patrón de aberraciones de alto orden  del ojo ambliope y del ojo dominante podrían implicarse en la etiopatogenia de la ambliopía anisometrópica y estrábica. Las aberraciones ópticas de alto orden, no corregibles con gafas o lentes de contacto, son las responsables de una peor calidad óptica del ojo ambliope respecto al ojo dominante y contribuyen a la intensidad de la ambliopía y condicionan el pronóstico de respuesta al tratamiento.

Por otro lado, existiría un factor retiniano en el ojo ambliope de manera que las células ganglionares de la retina estarían reducidas en número. Por degeneración axonal retrógrada desde el cuerpo geniculado lateral, habría un menor número de axones de células ganglionares de la retina y esto se demostraría en un menor grosor en la capa de fibras nerviosas de la retina del ojo ambliope. Si existe una diferencia interocular en un mismo sujeto con ambliopía, el grosor de la capa de fibras nerviosas de la retina puede ser una medida sencilla y fiable de la magnitud de la ambliopia y factor prónostico del tratamiento.

 

 

 

 

 

MATERIAL Y METODOS:

1.- Diseño del estudio:

Estudio transversal observacional de 140 pacientes mayores de 6 años y menores de 40 años con ambliopía anisometrópica o estrábica reclutados consecutivamente en consultas de oftalmología general de la Clínica Universidad de Navarra.

Previamente, para conocer la reproducibilidad y repetibilidad del Zywave se examinaron 30 pacientes sanos como controles. Se obtuvieron  5 medidas consecutivas por un solo explorador para cuantificar la precisión y la reproducibilidad. Para cuantificar la repetibilidad entre-sesiones se analizaron otros 30 sujetos distintos en dos sesiones separadas por 1 semana.

2.- Sujetos. Selección de la muestra.

 Todos los pacientes  o sus tutores firmaron un consentimiento informado y se cumplieron los requisitos de la Declaración de Helsinki de estudios en humanos. A todos los pacientes se les realizó una exploración oftalmológica completa que incluyó: AV, refracción subjetiva y objetiva con ciclopéjico, estudio de la dominancia motora y de la desviación ocular si la hubiera mediante el test de oclusión-desoclusión , biomicroscopia de segmento anterior y oftalmoscopia indirecta bajo midriasis. Para el estudio todos los pacientes fueron dilatados con una gota de ciclopentolato al 1%(Colircusi Ciclopejico®, Alcon, Masnou, Barcelona, España) 20 minutos antes de la prueba aberrométrica.

A los pacientes con ambliopía se les realizó el estudio aberrométrico con Zywave y posteriormente se les midió el grosor de la capa de fibras nerviosas de la retina con el tomógrafo óptico de coherencia Stratus(Carl Zeiss Meditec, Dublín, CA).

 

2.1. Criterios de inclusión:

Los pacientes debían tener diagnóstico de ambliopía realizado por uno de los autores (A.B.M) o colaboradores oftalmólogos especialistas en oftalmología pediátrica. Para el diagnóstico de ambliopía se exigió una  diferencia interocular en la mejor AV corregida de dos lineas de Snellen y una vez realizado todo el estudio podía descartarse patología orgánica subyacente. Los pacientes debían ser mayores de 6 años y colaborar en las pruebas objetivas.  A partir de los 6 años de edad se consiguió colaboración para el estudio aberrométrico en todos los casos. Cuatro pacientes que cumplían los criterios de inclusión no pudieron incorporarse al análisis estadístico de la variable principal porque su ametropía excedía los limites de enfoque del aberrómetro utilizado (-12 a +8) .La medida con el Stratus fue más difícil y para conseguir una calidad de medida aceptable la muestra inicial se redujo a 57 pacientes.

2.2 Criterios de exclusión:

            Se excluyeron los pacientes mayores de 40 años por sospechar que pudiera haber un aumento de aberraciones intraoculares de origen en el cristalino y  menores de 5 años por considerar que no podrían mantener la fijación para las pruebas objetivas.. Además se excluyeron los pacientes que tuvieran una patología orgánica responsable de la ambliopía como cicatrices corneales, cataratas , patología macular o del nervio óptico (incluyendo papilas oblicuas) y el nistagmo.

3.- Método de adquisición de las aberraciones ópticas.

El método de medida de las aberraciones fue el aberrómetro de Hartmann-Sacks  (Zywave®, Bausch&Lomb Inc, Rochester, New York, U.S.A.).

 

 

Este aberrómetro emite un frente de onda de láser de 785 nm a través de los medios ópticos (cornea, camara anterior, cristalino y vitreo) del ojo y  lo recoge tras reflejarse en la retina con una matriz de microlentes en un dispositivo de carga acoplada (CCD- charge-coupled deviced). La forma del frente de ondas emergente se calcula midiendo la desviación del desenfoque en cada detector.  La diferencia entre el frente de onda real y el frente de onda perfecto esférico es la aberración de onda. Diferencias con el frente de onda ideal de +/-2 micras en las aberraciones de alto orden son normales en un ojo sano. Valores más elevados nos indican anormalidades en los elementos ópticos del dioptrio ocular. Para la representación y cuantificación de las aberraciones oculares se emplean los denominados polinomios de Zernike. Se clasifican en órdenes. Cada polinomio Zfn está definido por un orden radial n y una frecuencia angular f.  Así el frente de onda puede definirse matemáticamente como la suma ponderada de dichos polinomios o lo que es lo mismo, la suma de los productos de cada polinomio por un coeficiente de aberración o de Zernike,( cfn) , que nos indica en qué proporción cada polinomio contribuye a la forma total del frente de onda. La escala de medida que mejor resume toda la información del frente de onda es el error cuadrático medio o, en inglés, Root Mean Square (RMS). Se define como la raíz cuadrada de la suma de todos los coeficientes de Zernike al cuadrado:

RMS= (cfn )2

 

 

El RMS mide la cantidad de desviación de un frente de onda real con el perfecto. A menor RMS, mejor es el frente de onda real. En función del número y tipo de coeficiente utilizado en dicha suma cuadrática podemos calcular el RMS total, si se utilizan todos ellos, el RMS de alto orden, si consideramos los coeficientes del tercer orden en adelante hasta el quinto, que son los que mide el aberrómetro de Hartman-Sacks. Para ello es necesario una pupila de al menos 5 mm, puesto que con estos diámetros pupilares elevados entran en juego las aberraciones ópticas del ojo. Se escogió el RMS para 6 mm y, en su defecto, de 5 mm, realizando la prueba en condiciones escotópicas y con dilatación pupilar farmacológica con ciclopentolato.

 

4.-Método de adquisición del grosor de la capa de fibras nerviosas de la retina con el tomógrafo de coherencia óptica (OCT):

El grosor de la capa de fibras nerviosas de la retina (CFNR)
 fue obtenido mediante el programa Fast Retinal Nerve Fiber Layer Thickness (RNFL) del OCT Stratus de Zeiss (Stratus OCT,Carl Zeiss Meditec, Dublín, CA). Se trata de un OCT de dominio tiempo con una resolución vertical de 10 micras. El programa Fast RNFL obtiene el grosor de la CFNR mediante escaneos circulares de 3,4 mm de diámetro centradas en el centro de la papila. La imagen es  enfocada y alineada mediante un monitor de video mientras el paciente fija a un estímulo interno nasal. Se tomaron tres medidas en cada paciente. El análisis de las imágenes permite obtener unos valores promedios del grosor de CFNR para cada ojo, por cuadrantes y sectores. Para el estudio se incluyeron los valores promedio y los de cada uno de los cuadrantes Inferior, Temporal, Superior y Nasal.

 

 

Imagen. Informe de presentación de resultados del STRATUs OCT. Se obtuvieron de los valores numéricos el grosor medio (Avg Thick) y los correspondientes a los cuatro cuadrantes S avg, I avg, Nasal y Temporal. A diferencia de los adultos. STRATUS no dispone de valores normativos para niños por lo que no puede realizar análisis estadístico de probabilidad de normalidad como se observa en la imagen

 

 

 

4.-Análisis estadístico:

4.1.-Variables:

            Las variables a estudio principales fueron las aberraciones ópticas totales, las de alto orden totales para 6 mm, el coma-like y el esférico-like para 6 mm de diámetro pupilar,  y el grosor de la capa de fibras nerviosas de la retina media y en los cuatro cuadrantes (Nasal, temporal, superior e inferíor). Como variables secundarias se incluyeron edad, sexo, la mejor agudeza visual corregida (MAVC) pretratamiento y posttratamiento, el equivalente esférico, la refracción objetiva especialmente el cilindro (mayor o menor  de 2 dpt), el tipo e intensidad de ambliopía, el tipo de estrabismo (endotropia acomodativa refractiva y parcialmente acomodativa, endotropia congénita o no acomodativa y exotropia) y el tratamiento utilizado (gafas, oclusión,  penalización óptica, farmacológica, cirugía). Además se incluyeron los polinomios de Zernicke individuales hasta el 5 orden máximo que da el aberrómetro utilizado.

La tabla siguiente recoge la hoja de recogida de las variables principales.

PROTOCOLO DE EXAMEN ABERROMETRICO

EN CONTROL DE AMBLIOPIA

PACIENTE

 

 

Nº HISTORIA

 

OJO AMBLIOPE

 

 

EDAD

 

SEXO

 

 

RX MANIFIESTA Y AV CORREGIDA

OD

OI

 

EQUIVALENTE ESFERICO

 

 

RX CICLO

OD

OI

 

ESTEREOPSIS

 

 

CFN (MICRAS)

OD

OI

 

TIPO DE AMBLIOPIA

 

 

TRATAMIENTO

0=GAFAS

1= OCLUSION

2= PENALIZACION OPTICA

3= PENALIZACIÓN FARMACOLÓGICA

4=TOXINA BOTULÍNICA

5=CIRUGÍA DE ESTRABISMO

 

Cover test

lejos

cerca

 

 

PPR(ABERROMETRO) TOTAL

Ojo derecho 

Ojo izquierdo

 

RMS total

 

 

 

 

 

RMS alto orden total

 

 

 

RMS de 3º y 5º orden.

 

 

 

RMS de 4º orden.

 

 

 

Diámetro pupilar

 

 

Ojo derecho

Ojo izquierdo

         

 

4.2.-Test estadísticos.

Se utilizó el programa S.P.S.S., 11ª edición,(S.P.S.S. inc®, Chicago, Illinois, EEUU) Se estudió la normalidad de las variables con los test de Kolmogorov-Smirnov y  Shapiro-Wills con una significación verdadera una p< 0,05. La variable principal de estudio ( Diferencia en el RMS de alto orden para 6 mm entre ojo ambliope y dominante) no cumplía los criterios de normalidad  según test Shapiro-Wilk y por ser una distribución muy  asimétrica se utilizó el test de los signos. Para la comparación de medias de los RMS entre los distintos tipos de ambliopía, se utilizó el test de Mann-Whitney.  Para la comparación del grosor de la CFNR se utilizó un test de Student para datos apareados entre el ojo ambliope y el normal de los pacientes con ambliopía unilateral. Para las variables cuantitativas se utilizó el test de X 2.El coeficiente de correlación de Pearson  fue utilizado para examinar la asociación de las variables de aberraciones ópticas y la magnitud de las variables de la ambliopía. Se consideró significativo un nivel de significación (p)<0,05.

            Para conocer la repetibilidad del aberrómetro se obtuvieron  5 medidas consecutivas de 30 sujetos realizadas por un solo explorador.  Se obtuvo la precisión, diferencia entre la medida del sujeto y el valor real de la medida, definida como 1,96x desviación estándar intrasujeto(Sw) y la repetibilidad o diferencia entre dos medidas con una probabilidad del 95%, que se define como 2,77xSw. La fiabilidad intrasesión  del aberrómetro fue cuantificada con el coeficiente de correlación intraclase.

            Para cuantificar la reproducibilidad entre-sesiones se analizaron otros 30 sujetos distintos en dos sesiones separadas por 1 semana. Calculamos la precisión de las medidas en diferentes sesiones definida como 1,96 veces la desviación estándar entre-sesiones. (Sw). La reproducibilidad se define como 2,77 veces la desviación estándar entre-sesiones (Sw) Se calcularon los límites de concordancia al 95% según un estudio previo de nuestro grupo[105].La fiabilidad de la medida entre sesiones fue calculada con el método de los coeficientes de correlación intraclase. El test de la t para datos apareados fue usado para conocer si había significación entre las distintas medidas.

 

 

 

RESULTADOS:

Características basales de los sujetos de estudio.

Se incluyeron 140 pacientes con ambliopía: 64 varones (45,7%), 76 mujeres (54,3%) La edad media fue de 15,83 con una DE de 11, 45. La mediana de edad fueron los 10 años. 99 (70.7%) tenían ambliopía anisometrópica y 41 (29.3%) ambliopía estrábica. La ambliopía era mayoritariamente leve en 76 pacientes (54,3%) considerando leve cuando la AV corregida del ojo ambliope era mayor o igual a 0,6 LogMAR (mayor o igual a 0,60).. Sólo un 8% de nuestra serie tenía ambliopías severas es decir con una AV corregida menor a 0,10(LogMAR de 1). En 74 pacientes (52.9%) la corrección óptica fue el único tratamiento seguido. En la tabla 1 se resumen las características clínicas de la población a estudio incluyendo también el defecto refractivo, el tipo de estrabismo si lo hubiere, la mejor AV corregida basal de los ojos ambliopes y de los ojos dominantes.

 

 

 

 

TABLA 1. Tabla demográfica.

N= 140

n(%)

 

 

 

Sexo

 

 

 

 

Hombre

64(45,7%)

 

 

 

Mujer

76(54,3%)

 

 

 

Error refractivo

 

 

 

 

Miopia

58(41,4%)

 

 

 

Hipermetropia

82(58,6%)

 

 

 

 

 

Tipo de ambliopia

Anisometrópica

 

99(70,7%)

 

 

 

Estrábica

41(29,3%)

 

 

 

Severidad de la ambliopia

 

 

 

 

Leve

76(54,3%)

 

 

 

Moderada

56(40%)

 

 

 

Severa

8(5,7%)

 

 

 

Tipo de estrabismo

 

 

 

 

Endotropia congénita o adquirida no acomodativa

36(25,7)

 

 

Endotropia acomodativa refractiva

16(11,4)

 

 

Endotropia parcialmente acomodativa

10(7,1)

 

 

Exotropia

17(12,1)

 

 

 

 

Media

DE

Rango

 

N= 140

M)

 

 

 

Edad

15,86

11,45

4 a 45

 

Mejor Agudeza visual corregida  ojo ambliope. (LOGMAR)

 

0,27

0,22

0 a 1

 

Mejor Agudeza Visual corregida ojo dominante (LOGMAR)

0,070

0,10

-0,10 A 0,50

 

Esfera ojo dominante (ciclopejico)

+1,07

3,23

-10,00 a +8

 

Cilindro ojo dominante

0,97

1,04

4,25 a 1,50

 

Esfera ojo ambliope(ciclopéjico)

 

 

+0,78

4,31

-16,50 a +8

 

Cilindro ojo ambliope.

1,24

1,20

5,75 a 0

 

Equivalente esférico ojo dominante

+0,79

3,03

-10,50 a +7,75

 

Equivalente esférico ojo ambliope

+0,37

4,32

-17,75 a +7,50

 

 

 

 

 

 

               

 

La tabla 2 recoge algunas variables o características basales de los pacientes agrupados por el tipo de ambliopía. Aunque la edad es mayor en el grupo con anisometropía la mediana de la mejor AV corregida basal no es diferente en ambos grupos. Es decir, la ambliopía estrábica no es más severa que la anisometrópica si se realiza el tratamiento adecuado. 

 

TABLA 2. Características clínicas basales de los sujetos a estudio y según el tipo de ambliopía.

N=140

Ambliopia anisometropica

 

Ambliopia estrábica

 

Edad*

17,93(+/-12,21)

10,88(+/-7,34)

Equivalente esférico+

0(-18 a +5,50)

+3(-6 a +7,50)

Mejor AV corregida ojo ambliope+

0,60 (0,40 a 0,80)

0,60(0,50 a 0,80)

Mejor AV corregida ojo dominante+

0,90 (0,60-1,20)

0,80(0,50 a 1)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

*Media (+/- Desviación estándar)

+ Mediana (Rango)

*: En el ojo ambliope.

El Gráfico 1 incluye los tratamientos empleados en la serie. El tratamiento fue escalonado empezando con la corrección óptica que fue el único tratamiento empleado en un 52,9% de los pacientes seguido de la oclusión en el 20%, la penalización farmacológica con atropina en el 12,9%, la penalización óptica sólo utilizada como mantenimiento en el 6,4%% y el tratamiento del estrabismo con toxina o cirugía en el 7,8% de los pacientes.

Gráfico 1. Tratamientos empleados

Reproducibilidad y repetibilidad del aberrómetro .

 

El estudio de precisión de medida del aberrómetro Zywave obtuvo una elevada repetibilidad intrasesión con excelentes coeficientes de correlación intraclases (CCI)  para las aberraciones totales, alto orden y segundo orden (CCI >0,94) y también altos pero más moderados para tercer orden (CCI >0,87). Para la aberración esférica  el CCI fue de 0,90 y menos de 0,85 para las aberraciones de quinto orden.  Respecto a la reproducibilidad intrasesión las aberraciones totales, las aberraciones de alto orden totales el segundo, el tercero y el cuarto orden tuvieron CCI de 0,90 o superior. Los límites de acuerdo fueron clínicamente demasiado elevados para la mayor parte de los términos de Zernicke, especialmente para los de tercer orden que superaron las 0,20 micras. Las aberraciones totales, de segundo orden y de alto orden pueden ser medidas con una excelente precisión con el aberrómetro Zywave empleado en nuestro estudio. Las aberraciones de tercer orden y esférica Z40, son repetibles en medidas intrasesión como las empleadas en nuestro estudio aunque son menos reproducibles . La variabilidad de los términos de quinto orden y los de cuarto excepto Z40 debe ser tomada en cuenta y es demasiado amplia como para tomar decisiones quirúrgicas. (Tablas 3 y 4).

 

 

 

 

TABLA 3. Repetibilidad intrasesión de Zywave para pupila de 6 mm.

 

Aberraciónes. Media (Rango)                 Sw                      Precision                Repetibilidad                        ICC

(1.96 xSw)             (2.77 xSw)                             (95% CI)

 

TOA RMS             6.60 (0.47 a 13.76) 0.131       0.256                     0.362                                      0.99 (0.99 a 0.99)

               

HOA RMS             0.44 (0.14 a 0.81)   0.039                       0.076                   0.109                                        0.96 (0.93 a 0.98)

 

HOA RMS (Z40)   0.37 (0.12 a 0.73)  0.039                        0.076                      0.109                                      0.94 (0.90 a 0.97)

 

Z2          

0 _                          6.405 (-13.190 to -0.029) 0.13              0 0.25                     0.360                                      0.99 (0.99 a 0.99)

Z

_2                           0.079 (_1.309 to 3.284) 0.069               0.135                     0.191                                     0.99 (0.98 a 0.99)

Z2

2                             0.582 (_1.351 to 3.703) 0.089              0.174                     0.246                                      0.99 (0.99 a 0.99)

Z3

_1                           -0.016 (_0.625 to 0.354) 0.116              0.227                     0.321                                     0.82 (0.72 a 0.89)

Z3

1                             0.008 (_0.297 to 0.408) 0.035               0.068                      0.097                                     0.96 (0.93 a 0.98)

Z3

_3                           0.073 (_0.143 to 0.363) 0.054               0.105                     0.150                                      0.87 (0.80 a 0.93)

Z3

3                             -0.009 (_0.293 to 0.289) 0.042              0.082                     0.117                                      0.90 (0.84 a 0.94)

Z4          

0                             -0.161 (_0.696 to 0.124) 0.067              0.131                      0.186                                     0.90 (0.84 a  0.94)

Z4

_2                           0.010 (_0.102 to 0.127) 0.019               0.037                     0.053                                      0.87 (0.80 a 0.93)

Z4

2                             0.028 (_0.130 to 0.168) 0.022              0.043                     0.060                                     0.88 (0.82 a 0.94)

Z4

_4                           0.001 (_0.066 to 0.145) 0.022               0.043                     0.060                                      0.83 (0.73 a 0.90)

Z4

4                             -0.019 (-0.105 to 0.093) 0.029              0.056                      0.080                                     0.71 (0.58 a 0.83)

 

Z5

_1                           _0.004 (_0.244 to 0.096) 0.021            0.041                      0.059                                      0.85 (0.76 a 0.91)

 

Z5

1                             _0.001 (_0.062 to 0.053) 0.016             0.031                     0.044                                     0.59 (0.43 to 0.74)

 

Z5

_3                           0.007 (_0.061 to 0.169) 0.020              0.039                     0.055                                     0.69 (0.55 to 0.82)

 

Z53                         0.006 (_0.039 to 0.041) 0.016               0.031                      0.045                                      0.54 (0.38 to 0.71)

 

Z5-5                       0.007 (_0.096 to 0.091) 0.020               0.039                      0.056                                     0.64 (0.49 to 0.78)

 

Z55                         0.002 (_0.051 to 0.090) 0.021              0.041                     0.059                                     0.45(0.28 to 0.64)

CI _ confidence interval; HOA _ higher-order aberration; HOA RMS (Z4

0) _ HOA RMS excluding Z4

0; ICC _ intraclass correlation coefficient;

RMS : root mean square;

Sw : within-subject standard deviation;

TOA total ocular aberrations.

 

 

 

 

TABLA 4. Reproducibilidad intersesión para Zywave para pupila de 6 mm.

 

Aberracion Media (Rango)                 Sw                         Precision                Reproducibilidad                ICC (IC 95%)

                                               (1.96 x Sw)             (2.77 x Sw)                                                                                          

                              

TOA RMS             2.07 (0.43 to 6.69)  0.165                     0.323                      0.458                     0.99(0.98 to 0.99)

 

HOA RMS             0.34 (0.14 to 0.80) 0.042                      0.082                      0.117                     0.91(0.82 to 0.95)

 

HOA RMS             0.30 (0.14 to 0.80)  0.040                     0.078                      0.125                      0.88 (0.76 to 0.94)

(Z40)

 

Z2          

0 _                          0.915 (_6.430 to 6.602)      0.209                          0.409                      0.580                      0.99 (0.98 to 0.99)

 

Z2

_2                           0.024 (_0.698 to 1.880)       0.076                         0.148                     0.210                     0.97 (0.94 to 0.98)

 

Z2

2                             0.247 (_0.848 to 2.034  )           0.120                 0.235                      0.332                     0.97 (0.95 to 0.98)

 

Z3

_1                           _0.078 (_0.422 to 0.240)  0.050                            0.098                     0.138                      0.87 (0.76 to 0.94)

 

Z3

1                             _0.009 (_0.383 to 0.524)  0.038                           0.074                     0.105                     0.95 (0.89 to 0.97)

 

Z3

_3                           0.105 (_0.102 to 0.297)  0.040                             0.078                     0.112                     0.90 (0.81 to 0.95)

 

Z3

3                             0.008 (_0.268 to 0.188)  0.050                              0.098                     0.145                     0.79 (0.61 to 0.89)

 

Z4

0                             _0.111 (_0.417 to 0.153) 0.040                             0.078                     0.116                     0.90 (0.81 to 0.95)

 

Z4

_2                           _0.005 (_0.074 to 0.087) 0.024                            0.047                     0.067                      0.59 (0.30 to 0.78)

 

Z4

2                             _0.011 (_0.204 to 0.096) 0.029                            0.056                     0.080                     0.83 (0.67 to 0.91)

 

Z4

_4                           _0.004 (_0.126 to 0.058) 0.028                            0.054                      0.077                     0.66 (0.41 to 0.82)

 

Z4

4                             _0.009 (_0.100 to 0.314) 0.030                            0.058                     0.083                      0.83 (0.67 to 0.91)

 

Z5

_1                           _0.002 (_0.134 to 0.093) 0.018                            0.035                     0.050                     0.79 (0.60 to 0.89)

 

Z5

1                             0.002 (_0.056 to 0.047) 0.017                               0.033                     0.046                     0.58 (0.28 to 0.77)

 

Z5                                          

_3                           0.002 (_0.061 to 0.073) 0.014                               0.027                      0.040                      0.77 (0.58 to 0.88)

 

Z5

3                             0.001 (_0.067 to 0.069) 0.018                               0.035                     0.050                     0.40 (0.06 to 0.66)

 

Z5                          

_5                           0.005 (_0.120 to 0.041) 0.019                               0.037                     0.054                      0.71 (0.48 to 0.85)

 

Z5

5                             0.005 (_0.066 to 0.063) 0.017                               0.033                      0.048                     0.58 (0.28 to 0.77)

 

CI _ confidence interval; HOA _ higher-order aberration; HOA RMS (Z4

0) : HOA RMS excluding Z4

0; ICC: Correlación intraclase

coefficient; RMS _ root mean square; Sw _ within-subject standard deviation; TOA _ total ocular aberrations.

 

 

 

 

Diferencias en aberraciones ópticas entre los ojos ambliopes y dominantes.

Respecto a la pregunta principal de estudio: si existen diferencias en HORMS 6 entre el ojo ambliope y el ojo dominante, se encontraron diferencias significativas (HORMS6 ambliope 0.37 (0.31-0.48)-HORMS6 dominante 0.35 (0.26-0.46) p=0.005) pero las diferencia (0,02 a 0,07 para HORMS 6) resultó ser inferior a la repetibilidad del aparato (0,109 para HORMS 6) por lo tanto, no puede considerarse clínicamente significativo.

Del mismo modo se encontraron diferencias significativas en las aberraciones totales, aquellas que incluyen el desenfoque y el astigmatismo siendo mayores en el ojo ambliope.  (RMS total  para 6 mm ojo ambliope 5,34 (3,23 a 7,69)-RMS total para 6 mm de ojo dominante 2.98 (1.38 a 5.03) p<0,01). Diferencia clínicamente relevante teniendo en cuenta que es mucho mayor que la repetibilidad del aberrómetro (0,362) para RMS 6 total. Del mismo modo el equivalente esférico es mayor en el ojo ambliope con una diferencia significativa.

Sin embargo no se encontraron diferencias significativas cuando se analizaban las aberraciones principales de alto orden: coma y aberración esférica  ni a cada uno de los polinomios de Zernicke individualizados. (ver tabla 5)

 

 

 

 

TABLA 5. Indices de aberraciones de alto orden totales, de tercer y cuarto orden entre ojos ambliopes y ojos ambliopes.

n

Aberración (micras)

Ojo ambliope

Ojo dominante

95 % CI para las diferencias

p (Sign Test)

134

HORMS 6

0.37 (0.31-0.48)

0.35(0.26a0.46)

0.02 a 0.07

0.005

87

HORMS5

0.21 (0.17- 0.27)

0.2(0.16 a 0.27)

0.040 a 0.070

0.005

76

Coma like

0,25 (0.15-0.34)

0.21(0.14a 0.29)

-0.01 a 0.075

0.085

62

Spheric like

0.14(0.06-0.22)

0.11(0.05a 0.19)

-0.09 a 0.029

0.442

 

139

Equivalente esférico *

2.25 (1.25 to 4.5)

1.75 (0.87 a 3.5)

(0 a 0.5)

0.003

134

RMS 6

5.34 (3.23 a 7.69)

2.98 (1.38 a 5.03)

(0.94 a 2.03)

<0.01

87

RMS5

3.82 (2.25 a 5.12)

2.36 (1.23 a 3.59)

(0.64 a 1.5)

<0.01

             

 

 

 

 

 

 

n

Aberracion de alto orden.

Ojo ambliope

Ojo dominante

IC al 95% para las diferencias

p

 

77

Z311 (coma)

-0.06(-0.21-0.08)

-0.05(-0.17 a 0.058

0.046 a 0.153

0.254

77

Z310

0.029 (-0.08 a 0.14)

-0.023(-0.13 a 0.096)

0.135 a 0.338

0.49

77

Z331 (trefoil)

0.06 (-0.01 a 0.19)

0.058 (-0.07 a 0.13)

0.061 a 0.11

0.254

77

Z330

0.017 (-0.06 a 0.09)

-0.43  -0.09 a 0.063

(0.078 a 0.188)

0.085

77

Z400 (aberracion esférica)

-0.13  (-0.24 a -0.006)

-0.12 -0.24 a -0.005

(0.024 a 0.070)

0.254

78

Z421(astigmatismo secundario)

0.002  (-0.018 a 0.03)

0.0035  -0.017 a 0.023

0.019 a 0.058

0.422

74

Z420

0.03  (-0.01 a 0.06)

0.018  -0.028 a0.05

0.028 a 0.052

0.016*

78

Z441(quadrafoil)

-0.003 ( -0.034 a 0.031)

0.002  -0.035 a0.0325

0.031 a 0.077

 

74

Z440

-0.02 ( -0.059 a 0.013)

-0.032  -0.061 a 0.013

0.029 a 0.057

0.50

74

Z510 (coma secundario)

0.001 (-0.013 a 0.021)

0.003 ( -0.02 a 0.018)

0.011 a 0.037)

0.55

76

Z511

-0.01  (-0.034  a 0.018)

-0.005  (-0.024 a 0.012)

0.014 a 0.036

1

76

Z531(trefoil secundario)

0.002  -0.02 a 0.023

0.003 -0.012 a 0.020

0.017 a 0.040

0.907

74

Z530

-0.001  -0.18 a 0.012

-0.0005  -0.012 a 0.013

0.013 a0.032

0.29

74

Z551 (pentafoil)

0.005  -0.017 a 0.024

0.0075  -0.01 a 0.034

0.013 a 0.040

0.483

74

Z550

0.009  -0.01 a 0.021

0.0005  -0.016 a 0.018

0.017 a 0.037

0.101

Results are presented as Median (IQR)

*In absolute value.

 

 

 

En el caso presentado como ejemplo (Imagen 1 )se presenta la pantalla de presentación de examen del aberrómetro  Zywave. El mapa de elevación de la izquierda muestra en escala de colores el mapa del frente de onda total que incluye el desenfoque y a la derecha el mapa de aberraciones sólo de alto orden. La imagen 1 muestra el mapa de aberraciones de un sujeto del estudio con un ojo miope leve (1A) y el otro ojo hipermétrope y ambliope (1B) .Los colores calientes muestran desenfoque miópico o adelanto del frente de onda respecto a la esfera de referencia y los colores frios (azules ) muestran el retraso respecto al frente de onda ideal (desenfoque hipermétrope) en una escala medida en micras. Los valores numéricos indican el diámetro pupilar, la refracción objetiva a dos diámetros pupilares : a 3,5 mm (PPR 3,5) y al diámetro de medida total (PPR full), la refracción introducida antes de realizar la medida y los valores del RMS, total , alto orden y el alto orden restada la aberración esférica. El diagrama de abajo a la derecha muestra el Point Spreed function (PSF) una forma visual muy intuitiva de valorar las aberraciones. En el caso de un ojo sin aberraciones la imagen sería un punto.

 En este caso ejemplo se trata de un varón de 32 años con ambliopía anisometrópica con una mejor AV corregida en el OI de 0,70 con +2,50-0,75*180º..Se puede objetivar que la aberración de alto orden es mayor en el ojo ambliope (0,38 frente a 0,32 para diámetro de 6 mm)

 

 

Imagen 1 A: Mapa del frente de aberraciones de un varón de 32 años con astigmatismo miópico de -0,75-0,75*10º. El RMS de alto orden para 6 mm es de 0,32 micras.

 

 

 

 

Imagen 1B: Mapa del frente de ondas de aberraciones  del ojo izquierdo del mismo sujeto de la imagen 1A. Es un ojo con ambliopía moderada y con refracción ciclopléjica de +2,50-0,785*10º. Se puede observar un retraso en el frente de onda (colores azules)  y un RMS de alto orden moderado de 0,38 micras.

 El aberrómetro también presenta las aberraciones en un diagrama de barras comparando con los límites de normalidad. Las tres primeras barras de color azul muestran el desenfoque, es decir, el error refractivo esférico (segunda barra ) y el astigmatismo (primera y tercera).Las 4 barras de color beige representan las aberraciones de tercer orden o comáticas del mismo sujeto. Las cinco siguientes de color azul, las de cuarto orden o esférica. La barra azul central (décima por la izquierda) representa la aberración esférica que tiene el mayor valor de todas la de 4 orden y que suele ser negativa en jóvenes hasta los 45 años de edad. Las seis últimas barras de color beige representan las de quinto orden. El aberrómetro no da medidas  más allá del quinto orden.

 

 

Imagen 2A: Diagrama de barras de aberraciones del ojo derecho del varón de la imagen 1. El desenfoque (segunda barra por la izquierda) es negativa de -1,45. La aberración esférica (décima barra por la izquierda) es leve y negativa (-0,10 micras). Todos los valores están dentro de los límites de normalidad (franjas verdes)

 

 

 

 

Imagen 2B : Diagrama de barras de aberraciones del ojo izquierdo del caso de la imagen 1. Es un ojo ambliope moderado (MAVC 0,70) con un importante desenfoque positivo, 4,06. (Segunda barra por la derecha). Llama la atención la aberración de tercer orden (coma) que es negativa y moderada, -0,25 micras (quinta barra por la izquierda).  Como se puede observar no muestra valores de aberraciones de alto orden por encima de la línea verde considerado normal pero la cuantificación individual de cada uno de los polinomios ayuda a la valoración completa de la calidad funcional de este ojo.

 

En el segundo caso ejemplo, varón de 37 años con ambliopía anisometrópica moderada de ojo izquierdo. La AV corregida de este paciente era de 0,50

En el diagrama de barras de las aberraciones se puede observar que la aberración de tercer orden y la  aberración esférica es anormal .(Imagen 3A)

 

Imagen 3 A. Diagrama de barras de un varón de 37 años con ambliopía moderada. Tiene un desenfoque moderado de 3,06 micras (segunda barra por la izquierda) con un astigmatismo moderado compuesto de -1,64 (tercera barra por la izquierda). Llama la atención la elevada aberración de tercer orden , sobre todo el coma horizontal (de cuarta a séptima barra a la izquierda) y la elevada aberración esférica (décima  y undécima barra por la izquierda) que supera la franja verde considerada como normal.

En el mapa de aberraciones de ese ojo el patrón es muy anómalo con un coma horizontal muy patológico que se detecta incluso en el mapa de aberraciones totales y en un PSF de gran diámetro(Imagen3B) .

Imagen 3 B: Mapa de frente de ondas de aberraciones. Los mapas muestran un mapa de frente de onda y un mapa de aberraciones de alto orden muy aberrado que se resume en un RMS de alto orden muy elevado (1,65 micras ) para 6 mm de diámetro pupilar.

 

Respecto al otro ojo derecho con AV corregida de 1, hay una clara diferencia en el valor del RMS de alto orden (1,6 frente a 0,70). Pese a que el mapa de aberraciones total tiene un patrón frío de desenfoque hipermetrópico, el mapa de aberraciones de alto orden tiene un patrón de coma horizontal muy elevado (Imagen 3 C).

 

Imagen 3C: Mapa de aberraciones del ojo dominante del caso ejemplo de la imagen 3 A y 3 B. Aunque la MAVC de este ojo es de la unidad. El mapa de aberraciones de alto orden es muy aberrado con un coma horizontal (imagen de coma o lágrima) muy elevado. El RMS de alto orden es elevado (0,70 micras para 6 mm) pero menor que el del ojo ambliope contralateral.

4. Diferencia de aberraciones según el equivalente esférico, el tipo de ambliopía y el cilindro. 

No se encontraron diferencias en las aberraciones totales de alto orden (HORMS 6) entre los miopes y los hipermétropes. (0,40 frente a 0,36 )(Tabla 6)

Tampoco se observaron diferencias en las aberraciones entre los pacientes con ambliopía estrábica y la ambliopía anisometrópica.( Tabla 6 y Gráfico 2).

La comparación entre aberraciones de alto orden entre varones y hembras tampoco mostró diferencias.

El cilindro elevado, mayor de 2,  tampoco se asocia a una mayor cantidad de aberraciones de alto orden. (Tabla 6) .

 

TABLA 6.

Aberraciones de alto orden por subgrupos : equivalente esférico (EE), tipo de ambliopía (anisometrópica y estrábica), cilindro ( mayor o menor de 2 dioptrias) y sexo.

HORMS6

EE NEGATIV0

N=58

EE POSITIV0

N=80

95%CI para la diferencia

p(Mann-Whitney test)

 

0.40 (0.34 to 0.53)

0.36 (0.30 to 0.47)

-0.01 to 0.08

0.159

 

Anisometrópica

N=98

Estrábica

N=40

 

 

 

0.38 (0.33 to0.51)

0.36 (0.28 to0.46

-0.02 to 0.08

0.177

 

Cil .<2

N=103

Cil. >2

N=35

 

 

 

0.37 (0.31 to 0.48)

0.41 (0.33 to 0.51)

-0.08 to 0.03

0.415

 

Hombre (n=63)

Mujer(n=75)

 

 

 

0.37 (0.30 to 0.47)

0.39 (0.32 to 0.49)

-0.06 to 0.03

0.586

 

 

 

 

 

 

 

Gráfico 3: Diagrama de barras. Aberraciones de alto orden para pupila de 6 mm para ojos miopes (equivalente esférico negativo ) e hipermétropes (equivalente esférico positivo).

 

 

 

 

 

 

 

 

GRAFICO 4. Diagrama de barras comparando las aberraciones totales de alto orden entre ambliopía estrábica y la anisometrópica. 

 

 

 

 

 

5.-Asociación de las aberraciones óptica con la severidad de la ambliopia.

 

Al analizar las aberraciones de alto orden del ojo ambliope dependiendo de la intensidad de la ambliopia, clasificada como leve (AV menor o igual a 0,10) moderada (AV entre 0,20 y 0,50) y leve (AV mayor o igual a 0,60),  se observa que las diferencias observadas no son significativas  (p=0,436). Las aberraciones de alto orden no parecen mayores en el grupo con ambliopías más severas. (Tabla 7)

 

TABLA 7.. Aberraciones de alto orden según intensidad de la ambliopía.

 

Severa (AV <=0,10)

n=8

Moderada

AV> 0,10<=0,50

n=56

Leve

AV >=0,60

n=74

p

 

 

 

 

 

HORMS6 ojo ambliope*(micras)

(Intervalo de confianza al 95%)

0,61

 

(0,31-0,92)

0,50

 

(0,36-0,63)

0,42

 

(0,37-0,46)

0,436

*Media

 

GRAFICO 6.  Aberraciones de alto orden según la intensidad de la ambliopía. No hay diferencias significativas en el RMS de alto orden para pupila de 6 mm (HO RMS 6 )  en los distintos grados de severidad de la ambliopía.

 

6. Diferencias en aberraciones de alto orden según edad, agudeza visual o diámetro pupilar.

Las aberraciones de alto orden están asociadas moderadamente con la edad pero no se encontró asociación con el diámetro pupilar ni con la agudeza visual (AV)

TABLA 8: Aberraciones de alto orden. Asociación con la edad, diámetro pupilar y AV.

 

(Spearman´s R)

p

95%CI for difference

 

Edad

0.38

<0.001

0.23 to 0.51

 

Diámetro pupilar

-0.05

0.610

-0.23 to 0.14

 

AV

0.05

0.557

-0.12 to 0.22

 

 

 

 

Como se observa en el gráfico siguiente la diferencia en las aberraciones de alto orden no se asocian con el diámetro pupilar manteniéndose independiente del diámetro pupilar.  (Gráfico 7) Del mismo modo, el RMS de alto orden total no se asocia con la edad (Gráfico 8).

 

Gráfico7: La diferencia entre las aberraciones de alto orden para pupila de 6 mm entre ojos ambliopes y dominantes es independiente del diámetro pupilar.

 

 

 

 

 

GRAFICO 8. Asociación de la HO RMS con la edad ( no se incluyeron individuos mayores de 40 años)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

7. Diferencias en el grosor de la capa de fibras nerviosas de la retina.

El análisis del grosor de la capa de fibras nerviosas de la retina no mostró diferencias en el ojo ambliope respecto al ojo dominante contralateral (94,62 frente a 92,78 micras p=0,941) ni en el grosor medio ni en el análisis por sectores (Superior, Inferior, Nasal y Temporal)(Tabla 9)

 

 

 

 

TABLA 9. Grosor de la capa de fibras nerviosas de la retina en ojo ambliope y en ojo dominante

n

CFNR Grosor

Ojo ambliope

Ojo dominante

95% CI para las diferencias

p (t Student para datos apareados

 

57

Media

94.62+/-18.01

92.78+/-14

-4.57 to 4.24

0.941

 

52

Superior

119.51+/-21.22

117.96+/-17.76

-4.87 to 7.98

0.630

 

52

Inferior

112.07+/-35.28

117.63+/-20.28

-15 to 3.89

0.24

 

52

Nasal

80.03+/-21.15

78+/-24.06

-5.46 to 9.45

0.594

 

52

Temporal

64.01+/-17.26

63.01+/-15.37

-4.52 to 6.52

0.718

 

8. Diferencias en el grosor de la capa de fibras nerviosas de la retina según equivalente esférico y tipo de ambliopía.

 

La comparación del grosor medio de CFNR en el ojo ambliope entre miopes e hipermétropes mostró un mayor grosor en los hipermétropes con una tendencia a la significación estadística (96.05 +/- 17.94 frente a 87.73+/-17.01 p= 0.072) algo superior a la variabilidad del método de medida que en el Stratus de Zeiss es de 7 micras. Esta diferencia no fue tan clara al analizar el grosor de los ojos dominantes .(ver tabla 10).

No se encontraron diferencias en el grosor de la CFNR del ojo ambliope ni en el ojo dominante dependiendo del  tipo de ambliopía estudiada (anisometrópica – estrábica) (ver tabla 10)

 

 

 

 

TABLA 10. Análisis del grosor de la capa de fibras nerviosas en el ojo ambliope y ojo dominante respecto EE y tipo de ambliopía.

 

Grosor CFNR ojo

ambliope

Miopes

 

n= 26

Hipermetropes

n= 35

P (t Student)

IC 95% para la diferencia

 

 

87.73+/-17.01

96.0+/-17.94

0.072

-17.41 a 0.77

 

 

Ambliopía

anisometropica

n= 47

Ambliopía estrábica

n= 14

 

 

 

 

93.99+/-17.31

87.52+/-19.55

0.238

-4.39 a 17.33

 

Grosor CFNR ojo

dominante

Miopes

n= 25

Hipermetropes

n= 33

 

 

 

 

89.41+/-17

95.48+/-11

0.129

-13.96  a 1.83

 

 

Ambliopia

Anisometrópica

n= 44

Ambliopía estrábica

n= 14

 

 

 

 

93.55+/-15.39

90+/-9.12

0.185*

 

Valores expresados como Media +/- DE.

*U Mann-Whitney.

9. Diferencias en el grosor de la capa de fibras nerviosas y la severidad de la ambliopía.

Cuando analizamos el grosor de la capa de fibras nerviosas según la severidad de la ambliopía, existe una tendencia a la significación ( p=0,073). Llama la atención el menor grosor de la capa de fibras en las ambliopías moderadas (Gráfico 9).

 

 

 

 

 

GRAFICO 9. Grosor medio de la capa fibras nerviosas de la retina según la intensidad de la ambliopia

 

 

 

Como se puede observar en el gráfico 9;  la media del grosor de CFNR es menor en el grupo de ambliopía moderada con una tendencia a la significación. (Grosor medio de 96,49 (IC al 95 %= 91,09-101,90) frente a 85,38 (IC al 95% de 77,18-93,58) de las ambliopías leves (p=0,073). No se puede comparar con el grupo de ambliopías profundas (grosor medio de 94,5 IC al 95 % 62,44-126,55) por el número bajo de individuos en este grupo (n =5)

 

 

 

 

10. Correlación de las aberraciones de alto orden con la mejor agudeza visual corregida.

            Como se puede observar en el gráfico siguiente cuando analizamos la asociación entre la mejor agudeza visual corregida  (MAVC) y  las aberraciones de alto orden no encontramos una asociación significativa. Casi todos los individuos independientemente de su AV tienen bajas aberraciones de alto orden. Lo mismo ocurre cuando analizamos la MAVC del ojo dominante(Gráficos 10 y 11). Tampoco la asociación es significativa. La contribución de la aberración esférica y del coma total al deterioro de la MAVC es pequeña. No encontramos relación entre la magnitud de la aberración esférica total y del coma total y la mejor AV corregida. (Gráficos 12 y 13)

     

Gráfico 10: Ausencia de correlación significativa entre la MAVC ( logMAR) del ojo ambliope y las aberraciones totales de alto orden para pupila de 6 mm(HORMS 6 mm) Coeficiente de correlación de Pearson de r=0,091 p<0,294.

 

 

 

Gráfico 11:

Ausencia de correlación significativa entre la MAVC (logMAR) del  ojo dominante y las aberraciones totales de alto orden para pupila de 6 mm (HORMS 6 mm). Coeficiente de correlación de Pearson de r=-0.071, p=0.413

 

 

Gráfico 12: Ausencia de correlación entre logMAR ojo ambliope y la aberración esférica (Z400)

 

 

 

 

 

Gráfico 12: Ausencia de correlación entre la MAVC (logMAR) del  ojo ambliope y la aberración esférica (Z400) R=0,01 p=0,991

 

 

 

 

 

 

Gráfico 13. Ausencia de correlación significativa entre MAVC (logMAR) del ojo ambliope y el coma total (suma de Z31 y Z51) r=0,042 p=0,730.

 

 

11. Correlación del grosor de la capa de fibras nerviosas de la retina y la mejor agudeza visual corregida (LogMAR)

El grosor medio de la capa de fibras nerviosas de la retina no está asociado con la mejor agudeza visual  corregida (log MAR) en nuestra serie con una gran dispersión de los valores. r=-0,091 p=0,484. De igual modo en el ojo dominante no se encontró asociación entre la MAVC (logMAR) y el grosor medio de capa fibras nerviosas de la retina . r= 0,030 p=0,823. (Gráficos 14 y 15)

 

 

 

 

Gráfico 14: Ausencia de Correlación entre la MAVC (logMAR) del ojo ambliope y el grosor medio de la capa de fibras nerviosas de la retina (OCT mean ambliope) r=-0,091 p=0,484

 

 

 

 

Gráfico 15: Ausencia de correlación entre MAVC (logMAR ) del ojo dominante y el grosor medio de la capa de fibras nerviosas de la retina (OCT mean ) r= 0,030 p=0,823.

 

 

 

 

 

 

DISCUSIÓN:

La ambliopía es una limitación visual que altera la capacidad de los sujetos que la padecen, desde el aprendizaje en edades en desarrollo hasta aumentar al doble la posibilidad de sufrir pérdida visual bilateral moderada. La etiopatogenia se localiza en la corteza visual pero modulada por la calidad de la imagen recibida en la retina. Por tanto las aberraciones ópticas pueden ser medidas en los pacientes y en un futuro reducidas con la cirugía refractiva. Para ello, los aberrómetros deben medir con  fiabilidad. Este el primer estudio que utiliza las recomendaciones de Bland-Altman en investigar la reproducibilidad del aberrómetro Zywave.

1.- Reproducibilidad del aberrómetro de frente de onda Zywave.

La decisión quirúrgica en  la cirugía refractiva con láser Excimer depende de la medida de las aberraciones ópticas de alto orden. La capacidad de los aberrómetros para medir con fiabilidad estas aberraciones no había sido estudiada antes del estudio piloto con 30 pacientes que ha publicado nuestro grupo 95. Sólo las aberraciones ópticas cuyo valor sea al menos tan grande como la repetibilidad de la media del aberrómetro definida como 2,77xSw, deberían ser consideradas para la cirugía láser guiada por el frente de onda. La repetibilidad o calidad de las medidas en una sesión mostró un coeficiente de correlación intraclase excelente en las aberraciones totales, las aberraciones de alto orden totales, los polinomios de Zernike de segundo y tercer orden. Pero las aberraciones de cuarto y quinto orden (exceptuando el Z40) no tienen la suficiente repetibilidad como para incluirlas en una decisión quirúrgica.

Como es de esperar, la variabilidad entre sesión o reproducibilidad fue peor. El coeficiente de correlación intraclase fue excelente para las aberraciones totales, las aberraciones de alto orden y segundo orden pero el tercer, cuarto y quinto orden mostró baja reproducibilidad. El análisis de Bland Altman concluyó que los límites de acuerdo entre las dos medidas separadas en el tiempo fueron demasiado amplios para todas las variables como para darles un valor clínico.

Estos resultados coinciden con otros estudios que dan moderada reproducibilidad del aberrómetro utilizado en nuestro estudio[106],[107] . El aberrómetro Zywave mide sólo 76 puntos mientras que otros aberrómetros basados en el sistema de Hartmann-Sacks como el WASCA (Carl Zeiss Meditec AG, Jena, Germany)  puede medir 1452 puntos. Esta resolución limita la capacidad del aberrómetro de obtener resultados fiables. Otros estudios muestran peor reproducibilidad aunque realizan la medida a 7 mm de diámetro pupilar. Otras explicaciones de esta variabilidad además del diámetro pupilar son de orden biológico como la estabilidad lagrimal, las fluctuaciones de la acomodación y el desalineamiento del aparato por pequeños movimientos de fijación involuntarios (sacadas). Por supuesto, esta variabilidad es mayor cuanto mayor es el orden del polinomio a estudiar.

Todas las aberraciones de alto orden aumentan tras la cirugia LASIK de la miopía. Por tanto las aberraciones de alto orden deberían ser tenidas en cuenta sólo en los pacientes que tienen molestias visuales en condiciones mesópicas y que tengan aberraciones elevadas ( como se ha sugerido por encima del valor de repetibilidad (2,77xSw)).La cirugia refractiva guiada por frente de onda sólo debería usarse además cuando la aberración  tenga una magnitud por encima de los valores de repetibilidad intrasesión y reproducibilidad intersesión. Por ejemplo cuando la aberración esférica preoperatoria es de 0,37 +/-0,06 micras (por encima de repetibilidades de 0,109 y de reproducibilidades de 0,125 en nuestro estudio), la cirugía refractiva logró reducirla en miopias entre -5,25 y -10,25[108]. Del mismo modo las aberraciones de alto orden totales y el coma pudieron ser reducidas en pacientes con astigmatismo miópico y sospecha de queratocono que tenían RMS de alto orden y coma (0,73+/-0,08 y 0,39+/-0,04 respectivamente) superiores a  los valores de repetibilidad y reproducibilidad del Zywave[109]. De ahí la importancia de elegir los candidatos susceptibles a cirugia refractiva guiada por frente de onda sólo entre aquellos individuos sintomáticos y con una elevada magnitud de aberraciones de alto orden preoperatorias. De otro modo la cirugia refractiva puede inducir un aumento de aberraciones cuando se compara la guiada por frente de onda con la convencional[110]

 

2.- Aumento de las aberraciones de alto orden en la ambliopía.

Nuestros resultados confirman que las aberraciones de alto orden medidas para un diámetro pupilar de 6 y de 5 mm son ligeramente mayores en el ojo ambliope que en el dominante contralateral de pacientes con ambliopía unilateral estrábica y anisometrópica. Las medidas son inferiores a la reproducibilidad del aparato de medida que según nuestro estudio de reproducibilidad es de 0,117. Un estudio previo sobre pacientes hipermétropes sobre 30 niños de 6 a 17 años de diseño similar al nuestro no encontró diferencias en las aberraciones ópticas de alto orden[111]

Nuestro estudio incluye mayor número de pacientes y con elevado número de miopes (58).  El papel de las aberraciones de alto orden en el desarrollo de la ambliopía indendependientemente del equivalente esférico no ha podido demostrarse porque no se han encontrado diferencias de las aberraciones totales de alto orden en los dos tipos de ambliopía estudiados (anisometrópica y estrábica) al comparar un ojo con su contralateral dominante. Tampoco hemos demostrado que las aberraciones de alto orden sean mayores en miopes que en hipermétropes ni que se correlacionen con la mejor agudeza visual corregida (MAVC). Es conocido que la MAVC de alto contraste no es adecuada para detectar la afectación de las aberraciones ópticas sobre la visión y sólo la curva de sensibilidad al contraste puede afectarse.  En nuestro grupo de edad (6 a 40 años) el estudio de la sensibilidad al contraste  hubiera sido bastante difícil y se prefirieron pruebas objetivas no dependientes de las respuestas del paciente como las aberraciones y el grosor de la CFNR.

Hemos demostrado que las aberraciones de alto orden se correlacionan de modo moderadamente positivo con la edad. El cristalino del joven compensa la aberración esférica positiva de la cornea normal. Con la edad, la aberración esférica positiva del cristalino se añade a la aberración esférica positiva de la cornea. Para evitar este factor de confusión elegimos a pacientes con edad menor de 40 años. En nuestro estudio la aberración esférica total fue  levemente negativa (-0.13) También hemos demostrado que la aberrometría de frente de onda puede ayudar al diagnóstico de la ambliopía al darnos un valor fácilmente cuantificable del error cuadrático medio de las aberraciones totales (RMS total) superior en el ojo ambliope con una diferencia claramente significativa respecto al ojo dominante.  Además el análisis de frente de onda puede detectar causas tratables de ambliopía anisometrópica como ocurre con el aumento del coma en los queratoconos.

  Al analizar los distintos tipos de aberraciones de alto orden como las de tercer y cuarto orden, no se encontraron diferencias  entre ambos ojos de aunque el coma total era mayor en el ojo ambliope que en el ojo dominante con una tendencia a la significación estadística. También hemos podido cuantificar las aberraciones de alto orden respecto al total del desenfoque. Tienen una cuantía pequeña, el 6,92% de las aberraciones corresponden a las aberraciones de alto orden, lo que coincide con otros estudios[112], donde el 10% de las aberraciones son de alto orden , coma (40%) y aberración esférica (40%). Por tanto, sólo el coma y la aberración esférica contribuyen de manera significativa a las aberraciones del frente de onda. En menores de 40 años la aberración esférica es levemente negativa y su valor absoluto es pequeño, 0.14 (sólo un poco por encima del valor límite de 0,10 micras que es el valor de reproducibilidad del aparato de media y que parece que debe ser el objetivo para que no influya en la AV de alto contraste).  Las aberraciones de alto orden no son diferentes en miopes que en los hipermétropes de manera significativa dentro de este grupo de edad de los 6 a los 40 años. Tampoco se han encontrado diferencias entre hombres y mujeres. El astigmatismo elevado superior a 2 D no parece asociado a un mayor número de aberraciones de alto orden.

3.- Grosor de la capa de fibras nerviosas de la retina en la ambliopía.

 

El ultimo objetivo principal del estudio fue analizar si el grosor de la capa de fibras nerviosas de la retina era diferente en el ojo ambliope que en el ojo dominante. Nuestra hipótesis de partida es que la CFNR debía ser más fina en el ojo ambliope en base a la menor densidad de axones de células ganglionares de la retina del ojo con menor desarrollo visual. Partimos de una hipótesis diferente a otros autores que consideran que la ambliopía debe reducir la diferenciación de las células ganglionares y por tanto, los ambliopes tienen mayor número de células ganlionares respecto a los individuos sanos del mismo grupo de edad. En la ambliopía habría una menor reducción postnatal en el número de células ganglionares de la retina.68 Si se ha podido demostrar que en la ambliopía hay un menor número de neuronas en el cuerpo geniculado lateral, segunda neurona de la via visual,  ¿por qué no va a haber una degeneración axonal transináptica que puede llegar hasta la primera neurona de la via visual, la célula ganglionar de la retina?.  Este proceso de degeneración axonal retrógrada se encuentra en otras enfermedades neurodegenerativas como las ataxias heredodegenerativas o tras una afectación de via visual retroquiasmática como en la atrofia óptica tras hemorragias ventriculares perinatales. Pues bien, a nivel retiniano no se han encontrado diferencias en el grosor de la CFNR. Pero parece haber una tendencia a un menor grosor en los pacientes con ambliopía moderada cuando se les compara con los pacientes con ambliopía leve. Sin embargo ninguna de las hipótesis  explica por qué no hay diferencias en el grosor del complejo de células ganglionares que ya es medible con los nuevos SD-OCT.69 Unos encuentran un mayor grosor y otros no encuentran diferencias. Se ha estudiado también el grosor coroideo subfoveal encontrando diferencias significativas entre el grosor del ojo ambliope en ambliopía anisometrópica ( 362 +/-82 micras) respecto al ojo contralateral (301+/- 59 micras) y grupo control ( 310 +/- 78 micras). En la ambliopía estrábica las diferencias son todavía más marcadas (413+/-82 micras). No se encontraron diferencias en otras localizaciones. Su significado es incierto pero cada vez se sabe más del papel de la coroides en el desarrollo refractivo y de sus modificaciones de grosor como respuesta a la acomodación para mantener una imagen nítida. Se ha demostrado que el grosor de la coroides depende de la edad, el sexo y la longitud axial además de otros factores externos como medicaciones, tabaco o cafeína. [113]

Un factor de confusión puede ser el efecto de magnificación ocular dependiente de la longitud axial y el equivalente esférico que no es corregido en los distintos estudios.  Por ello los resultados son contradictorios.

Cuando el ojo ambliope es más hipermétrope, se incrementa la medida del grosor de CFNR, 1.67 micras por D de hipermetropía36. En nuestro estudio los ojos ambliopes eran sólo +0.50 D más hipermétropes que los ojos contralaterales haciendo que el efecto de magnificación fuera despreciable (0.80 micras).

En general los estudios están de acuerdo en que el grosor de la CFNR no es significativamente diferente en la ambliopía anisometrópica o estrábica unilateral.  No se han encontrado diferencias en el grosor de la capa de fibras nerviosas medida por polarimetría láser (GDx Nerve Fiber Analyzer) y sólo el número que resume el resto de parámetros parece ser menor en el ojo con ambliopía (20,71+/- 11.98 versus 15,14+/-6,81, p=0,02) lo que indicaría que el ojo ambliope tiene un mayor grosor en la CFNR que el ojo dominante[114]. Existe una tendencia a espesores maculares superiores en el ojo ambliope frente al adelfo, con discreta significación a nivel de la mácula central, así como de Capa de Fibras Nerviosas de la Retina(CFNR) pero sin diferencias frente a grupo control. El grosor medio de CFNR de 100,45+/-1,98 con el OCT de dominio espectral es comparable con el nuestro (94,62 en ojos ambliopes)[115]. La comparación con nuestro estudio se hace difícil dada la heterogeneidad de las muestras y el pequeño tamaño de las mismas. Lo que queda claro es que los hipermétropes tienen un mayor grosor en la CFNR que los miopes por efecto de la magnificación de la medida. En esto coinciden todos los estudios aunque ninguno da diferencias mayores de 7-10 micras. Nosotros hemos estudiado más pacientes con mayor rango de edad (6-40 años) y además incluyendo un mayor rango de errores refractivos (-17.75 a +7.50) y encontramos una tendencia a mayor grosor de la CFNR en hipermétropes.

No hemos podido determinar la existencia de una alteración estructural a nivel  del nervio óptico valorada mediante OCT en la ambliopía en nuestra serie. Todo parece indicar que el problema no se origina en la primera o segunda neurona sino que se origina a nivel de las  neuronas de integración de la percepción visual a nivel cortical, en la tercera neurona de la via visual. El factor retiniano de la ambliopía a nivel de las células ganglionares de la retina no parece existir en la ambliopía. Nosotros no  hemos encontrado diferencias en el grosor de CFNR entre pacientes con ambliopía anisometrópica o estrábica.  Estudios en modelos experimentales como son la sutura de párpados en gatos no se ha asociado a una reducción de células ganglionares de la retina[116] .Esto sugiere que la localización anatómica de la ambliopía, también la debida a deprivación sensorial, se encuentra en un nivel más posterior de la vía visual : cuerpo geniculado lateral y corteza occipital.

Otro motivo de discusión es la validez del OCT Stratus de dominio temporal en el estudio de la CFNR. Se ha demostrado la repetibilidad del dispositivo en múltiples estudios34. Aunque los nuevos aparatos de OCT de dominio espectral son más rápidos ( en menos tiempo que el Stratus realiza 768 puntos alrededor de la cabeza del nervio óptico, los OCT de dominio espectral captan 40.000 puntos (200*200) en un cubo de 6*6 mm alrededor del nervio óptico) ambas medidas están muy asociadas (Coeficiente de correlación para el grosor medio de CFNR de 0,958) y los límites de acuerdo de las medidas de ambos aparatos es muy buena  con una desviación estándar de la diferencia  de medias de ambos aparatos de 5,89[117]. La reproducibilidad de Stratus en la medida del grosor medio de CFNR  es excelente (Coeficiente de correlación intraclase=0,97 (IC al 95% =0,96). La variabilidad del test-retest o repetibilidad medida con los límites de acuerdo al 95% es de 3,5 micras para ojos normales (SD=1,75 ) aunque baja en ojos con glaucoma (5,2) y en los cuadrantes nasales[118]. Por lo tanto sobre medidas de grosor de CFNR aproximadas de 100 micras, Stratus es un test válido para la medida del grosor de CFNR. En cualquier caso sí hay que tener en cuenta que para grosores mayores o más normales de CFNR, las medidas de Stratus son mayores que las de los OCT de dominio espectral (por ejemplo Cirrus) mientras que en ojos patológicos con grosores más finos, los OCT de dominio espectral dan unas medidas  más gruesas que con Stratus[119]. Estudios de sensibilidad y especificidad demuestran que ambos dispositivos tienen la misma capacidad diagnóstica: Sensibilidad de 68,9% y 70,5% para Stratus y Cirrus respectivamente; Especificidad de 89,5% y 84,8% respectivamente[120].

De cualquier modo la Tomografía de Coherencia Óptica de Dominio Temporal y Espectral es una herramienta diagnóstica útil y adecuada en la ambliopía incluso en la población pediátrica porque aunque no se hayan encontrado alteraciones estructurales en el volumen macular ni en la capa de fibras nerviosas, es necesario descartar patologías con un fondo de ojo normal. Así ocurre en distrofias retinianas incipientes, acromatopsia, la amaurosis congénita de Leber, en la ceguera nocturna estacionaria ligada a X en edades tempranas o en las neuritis ópticas (retrobulbar, Leber o tóxico-carencial) en edades más avanzadas. El OCT ayudará al dianóstico.  Incluso en la afectación visual de origen cerebral o ceguera cortical  se puede encontrar una pérdida de grosor de sectores temporales y nasales en pajarita por degeneración trans-sináptica.

4.- Asociación de las aberraciones oculares con la mejor agudeza visual corregida. (LogMAR)

No se ha encontrado asociación entre la magnitud de las aberraciones de alto orden y la MAVC corregida. Probablemente por la escasa magnitud de las aberraciones de alto orden respecto al total del desenfoque óptico del ojo y, por otro lado, por la poca capacidad de los test visuales de alto contraste para detectar la influencia de las aberraciones de alto orden sobre la sensibilidad al contraste.

5.-Asociación del grosor de la capa de fibras nerviosas de la retina con la mejor agudeza visual corregida(Log MAR).

Tampoco se ha encontrado asociación entre el grosor medio de la capa de fibras nerviosas de la retina y la MAVC. Aunque la pérdida de grosor de CFNR se asocia con una pérdida del defecto medio del campo visual la AV tarda en afectarse y es necesario un grosor muy bajo para que pueda afectarse la AV.

6.-Pronóstico de la ambliopía.

      Del estudio se pueden extraer conclusiones secundarias pero interesantes sobre la ambliopía. En primer lugar, es igual de frecuente en varones que en mujeres. En segundo lugar, que en la mayor parte de los casos, la ambliopía es moderada o leve y responde muy bien a los tratamientos. En tercer lugar que el pronóstico no fue diferente en ambliopías estrábicas o anisometrópicas. Es cierto que los estrábicos tiene mayores posibilidades de necesitar tratamientos complementarios como la oclusión y la cirugía del estrabismo  pero no se econtraron diferencias en la severidad de la ambliopía entre los dos grupos. Por supuesto si se tienen en cuenta alteraciones más profundas de la visión binocular como la estereopsis las diferencias pronósticas son evidentes. El factor que más influye en el desarrollo de una ambliopía,  estrábica o no, es la presencia de hipermetropía y la magnitud de la anisometropía.

 

7.-Tratamiento de la ambliopía:

El tratamiento de la ambliopía debe basarse en una mejoría de la nitidez de la imagen proyectada sobre la retina en el ojo ambliope.. El tratamiento de la ambliopía más frecuente es sólo la prescripción óptica. La oclusión fue el siguiente tratamiento más frecuentemente empleado en un 43% del total de pacientes. El estrabismo se encontró en un 29,3% de los pacientes. La cirugía de estrabismo es parte del tratamiento de la ambliopía si tenemos en cuenta la frecuente recidiva de la ambliopía estrábica . Se realizó cirugía en un 6,4 % de todos los pacientes de nuestra serie y hasta en el  21,95% de los pacientes con ambliopía estrábica. En total la desviación ocular con corrección  media en dioptrias fue de  1,89 +/- 7,86 para lejos y de  2,58 +/-9,08 dioptrías en cerca.

La cirugía refractiva ya es un hecho en el tratamiento de la ambliopía. El LASIK es seguro y eficaz en la ambliopía anisometrópica   en casos seleccionados con una Mejor AV corregida postoperatoria  0,35 +/-0,25 frente a una Mejor AV corregida preoperatoria de 0,20 +/-0,15 p <0,01) aunque los estudios son series de casos y deben ser ampliados y comparados con grupo control.

 

8.-Limitaciones del estudio:

Nuestro estudio tiene limitaciones, la más importante a nivel de comparación de las aberraciones, es el diferente tamaño muestral sobre el que estudiamos algunas variables. Tampoco los tamaños muestrales eran homogéneos según el tipo de ambliopía. Se trata de un estudio transversal.

Además los pacientes fueron dilatados con ciclopéjico previamente a la medida. Parece que es preferible medir las aberraciones en condiciones naturales porque ayuda a centrar mejor el eje visual y porque se modifican las aberraciones al dilatar la pupila.[121] Para el estudio de reproducibilidad no se dilató la pupila porque cuanto mayor es la pupila mayor es la variabilidad de las aberraciones de alto orden , entre otros factores, por la dificultad de localizar el centro pupilar. En el grupo con ambliopía sí se dilató la pupila porque en niños con elevada capacidad acomodativa era muy difícil obtener la medida a 6 mm de diámetro pupilar, que es el diámetro que aparece en condiciones de baja luminosidad y que habíamos considerado como variable principal a estudio.  Otra limitación es que se ha utilizado un aberrómetro comercial que tiene  la más baja resolución del mercado con sólo 76 puntos de medida frente a los 1452 puntos de otros aberrómetros (WASCA; Carl Zeiss Meditec AG, Jena, Alemania)

 

A nivel del estudio de la CFNR, la mayor limitación es que el 94.3% de los pacientes tenían ambliopía moderada o leve. Por tanto los resultados no son aplicables a ambliopía severas (MAVC menor de 0.10) ni a la ambliopía por deprivación que no pudieron encontrarse en nuestra población de estudio. Además la fijación excéntrica e inestable de este grupo de pacientes puede afectar a la reproducibilidad y repetibilidad de  las medidas de aberraciones ópticas y de la capa de fibras nerviosas de la retina. Un sólo explorador realizó todas las medidas.

Tampoco se incluyeron las ambliopías por deprivación sensorial para confirmar los datos histopatológicos experimentales. La exclusión de la ambliopía por deprivación u orgánica ha sido motivada por evitar el factor de confusión que patologías del ojo pudieran afectar a la medida del grosor de la CFNR y, por supuesto, de las aberraciones ópticas: alteraciones en la transparencia de los medios refringentes, anomalías congénitas del tamaño o la inserción del disco óptico, problemas de vía visual con atrofia óptica anterógrada.

Además la mayor parte de las medidas son menores que los límites de resolución de los instrumentos empleados.

 

 

CONCLUSIONES.

1.-  Hemos medido la variabilidad intrasesión e intersesión en ojos normales con el aberrómetro de Hartmann-Sacks Zywave. Hemos obtenido un valor medio de aberraciones de alto orden de 0,44 micras y de aberración esférica de 0,37 con una repetibilidad de 0,109 micras y 0,109 micras respectivamente y una reproducibilidad de 0,117 y 0,125 micras respectivamente. El  rango de los límites de acuerdo al 95% fueron 0,238 y 0,254 micras respectivamente.

2.- Las aberraciones de alto orden totales son mayores en ojos ambliopes que en los dominantes contralaterales. La magnitud de la diferencia es pequeña y no varía según el tipo de ambliopía.

2.- Las aberraciones de alto orden se incrementan con la edad.

3.- Hemos cuantificado en 6,92 % el porcentaje de las aberraciones de alto orden sobre el desenfoque total. Por ello no se correlacionan con la AV corregida.

4.- Las aberraciones de alto orden no difieren en  miopes que en hipermétropes de manera significativa. No dependen del sexo ni de la magnitud del cilindro.

5.- El grosor de la CFNR no es menor en el ojo ambliope. No se observaron diferencias significativas entre el ojo ambliope y el contralateral en el grosor de la CFNR medio ni en ninguno de los cuadrantes analizados.

6.- Tampoco se encontraron diferencias en el grosor de la CFNR entre ambliopía anisometrópica y ambliopía estrábica.

7. La CFNR es más gruesa en hipermétropes que en miopes con un diferencia con tendencia a la significación y parece debido al efecto de magnificación de la hipermetropía al medir CFNR peripapilar más lejos del centro de la papila.

8.- El grosor de la capa de fibras nerviosas de la retina tiene tendencia a ser menor en ambliopías moderadas cuando se las compara con ambliopías leves.

9.- La ambliopía es más frecuente que sea leve y moderada. No parece haber peor pronóstico en la  ambliopía estrábica que en la ambliopía anisometrópica.

10.- Un alto porcentaje de nuestros pacientes necesitaron cirugía de estrabismo ( hasta el 29% de los pacientes con estrabismo)

 

 

 

 

 

[1] Attebo K, Mitchell P, Cumming R, Smith W et al. Prevalence and causes of amblyopia in an adult population. Ophtahlmology 1998;105:154-159.

[2] Bedell HE,Flom Mc, Barbeito,R. Spatial aberrations and acuity in strabismus and amblyopia. Invest Ophtalmol Vis Sci. 1985; 26(7): 909-16.

[3] Hess RF. Smith G. Do optical aberrations contribute to visual loss in strabismic amblyopia? Am J Optom Physiol Opt. 1977; 54(9):627-633.

[4] Applegate RA, Thibos LN, Hilmantel G.Optics of aberroscopy and super vision.J Cataract Refract Sug. 2001; 27:1093-1107.

[5] Applegate RA ,Howland HC, Sharp RP , et al. Corneal aberrations and visual performance after radial keratotomy J. Refractive Surgery 1998; 14: 397-407.

[6] Oliver KM, Hemenger RP, Corbett MC et al. Corneal optical aberrations induced by photorefractive keratectomy. J Refract Surg 1997; 13: 246-254.

[7] Mrochen M, Kaemmerer M, Mierdel P, Séller T. Increased higher-order optical aberrations after laser refractive surgery; a problem of subclinical decentration. J Cataratact Refract Surg 2001; 27: 362-369.

[8] Moreno-Barriuso E, Merayo Lloves J, Susana Marcos, Rafael Navarro,Lourdes Llorente, and Sergio Barbero. Ocular Aberrations before and after Myopic Corneal Refractive Surgery: LASIK-Induced Changes Measured with Laser Ray Tracing. IOVS 2001.42:1396-1403.

[9] Tanabe T, Miyata K, Samejima T, et al. Influence of wavefront aberration and corneal subepithelial haze after photorefractive keratectomy. Am J Opthalmol 2004, 138: 620-624.

[10] Alió J, Wolter NV, Laria C, Soguth Sari E, Cankaya C. La cirugía refractiva pediátrica y su función en el tratamiento de la ambliopía anisometrópica. Acta Estrabológica 2009; 38: 2

[11] Vuori E, Tervo T, Holopainen M, Holopainen J. Improvement of Visual Acuity following refractive surgery for myopia and Myopic Anisometropia.  J of  Refractive Surgery. 2007. 23(5): 447-445.

[12] Hoyt CS. Why is the adult amblyopic eye unstable? Br J Ophthalmol 2004; 88: 1105-1106.

 

[13] Ambliopia. En: Oftalmologia Pediátrica y Estrabismo, 2007-2008. Curso de Ciencias Básicas y Clínicas. Academia Americana de Oftalmología. 2007.

[14] Von Noorden GK. Amblyopia: A multidisciplinary Approach. Invest Ophthalmol Vis Sci 1985; 26: 1704-1716.

[15] Attebo K, Mitchell P, Cumming R, Smith W et al. Prevalence and causes of amblyopia in an adult population. Ophtahlmology 1998;105:154-159.

[16] Simons K. Amblyopia Characterization, treatment and prophylaxis. Surv  Ophthalmol 2005;50:123-166.

[17] Thompson JR, Woodruff G, Hiscox, FA et al. The incidence and prevalence of amblyopia detected in childhood. Public Health. 1991; 105:455-462.

[18] Johanna H. Groenewoud,1 Angela M. Tjiam,2 V. Kathleen Lantau,3 W. Christina Hoogeveen,4 Jan Tjeerd H. N. de Faber,5 Rikard E. Juttmann,1,6 Harry J. de Koning,1 and Huibert J. Simonsz2.Rotterdam Amblyopia Screening Effectiveness Study: Detection and Causes of Amblyopia in a Large Birth Cohort. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2010;51:3476–3484

[19]  Ganekal S, Prevalence and etiology of amblyopia in Southern India. Results from screening of School children aged 5-15 years. Ophthalmic Epidemiol. 2013, 20(4): 228-231.

[20] Drover JR, Kean PG, Courage ML, Adams RJ. Prevalence of amblyopia and other vision disorders in young Newfoundland and Labrador Children. Can J Ophthalmol 2008; 43_ 89-94

[21] Chua B, Mitchell P. Consequences of amblyopia on education, occupation and long term vision loss. B J Opthalmol 2004; 88: 11191121.

[22] McKean-Cowdin, Susan A. Cotter,  Kristina Tarczy-Hornoch, Ge Wen, Jeniffer Kim, Mark Borchert, Rohit Varma, on behalf of the Multi-Ethnic Pediatric Eye Disease Study Group Prevalence of Amblyopia or Strabismus in Asian and Non-Hispanic White Preschool Children Multi-Ethnic Pediatric Eye Disease Study

*

[23]  American Academy of Ophthalmology.Ambliopía. En: Oftalmologia pediatrica y estrabismo. Sección 6. Capitulo 5..Barcelona. Elsevier España; 2008. P 68-70.

 

[24] Bredmond-Gignac D, Copin H, Lapillone A, Millazo S. European Network of Study and Research in Eye Development. Current Opinion in Ophthalmology. 2011; 22: S1-S8.

[25] Chew E, Remaley NA, Tamboli A, et al. Risk factors for esotropia y exotropia. Arch Ophthalmol 1994;112: 1349.

[26] Hubel D H. Introducción. En: Ojo, cerebro y visión. Universidad de Murcia. 2000. P 8

[27] Wiesel T, Hubel D. Single Cell response in striate cortex of kittens deprived of vision in one eye. J Neurophysiol 1963; 26: 1003-17.

[28] Von Noorden GK. Histologic studies of the visyal system in monkeys with experimental amblyopia. Invest Opthalmol Vis Sci. 1973; 12: 727-738.

[29] Horton JC, Striker MP. Amblyopia induced by anisometropia without shrinkage of ocular dominance columns in human striate cortex. Proc Natl Acad Sci USA 1993; 90: 549-58.

 

[30] Von Noorden GK, Crawford MLJ. The lateral Geniculate Nucleus in Human Strabismic Amblyopia. Invest Ophthalmol Vis Sci; 1992; 33: 2729-2732.

[31] Horton JC, Striker MP. Amblyopia induced by anisometropia without shrinkage of ocular dominance columns in human striate cortex. Proc Natl Acad Sci USA 1993; 90: 549-58.

[32] Hubel D H.Desarrollo y privación. En: Ojo, cerebro y visión. Universidad de Murcia. 2000. P 191-219.

[33] Ikeda H, Tremain KE. Amblyopia occurs in retinal Ganglion Cells in Cats Reared with Convergen Squint without alternatin fixation. Exp. Brain Res. 1979; 35 (3): 559-582.

[34] Bin LV et al. Structural and functional deficits in human amblyopia. Neuroscience letters 2008; 437: 5-9.

[35] Choi MY,Lee KM,Hwang JM,Choi DG, Lee DS, Park KH, You YS.Comparision between anisometropic and strabismic amblyopia using functioinal magnetic resonance imaging. Br J Ophthalmol 2001; 85: 1052-056.

[36]17 Demer JL, Grafton E. Marg, JC. Mazziotta JC.Nuwer M. Positron-emission tomographic study of human amblyopia with use of defined visual stimuli.J.AAPOS. 199; 1(3): 158-171.

[37] Wright K,Spiegel P.Practical Aspects of the Pediatric Examination. In:Pediatric Ophthalmology and Strabismus. The Requisites in Opthalmology. St Louis. Missouri. Mosby. 1999

[38]  Mc Kee, Levi, Movshon. The pattern of visual deficits in amblyopia. Journal of Vision (2003) 3, 380-405

[39] Donahue SP, Wall M, Kutzo KE, Kardon RH. Automated perimetry in Amblyopia: A generalized depression. Am J Ophthalmol 1999; 127: 312-321.

[40]   Benítez del Castillo JM, Pérez Salvador JL, Benítez del Castillo J, Pérez-Salvador García E. Pattern-Electrorretinograma. En: Manual Básico de Electrofisiología Ocular. 1º Ed.   

[41]Arden GB, Wooding SL. Patten ERG in Amblyopia. Invest Ophthalmol Vis Sci 1985 ; 26:88-96

[42] Benítez del Castillo JM, Pérez Salvador JL, Benítez del Castillo J, Pérez-Salvador García E. Potenciales Evocados Visuales. En: Manual Básico de Electrofisiología Ocular. 1º Ed.   

 

[43] Weiss A, Kelly J. Spatial-frequency-dependent changes in cortical activation before and aftera patching in amblyopic children. IOVS 2004, 45: 3531-3537.

[45]ABRAHAMSSON AND J SJOSTRAND. Contrast sensitivity and acuity relationship in strabismic and anisometropic amblyopia. British Journal of Ophthalmology, 1988, 72, 44-49

 

[46] Ewa Niechwiej-Szwedo,1 Herbert C. Goltz,1,2 Manokaraananthan Chandrakumar,1 Zahra Hirji,1 and Agnes M. F. Wong,1. Effects of Anisometropic Amblyopia on Visuomotor Behavior, III: Temporal Eye-Hand Coordination during Reaching. n. (Invest Ophthalmol Vis Sci. 2011;52:5853–5861)

[47] Simons K, Preslan M. Natural history of amblyopia untreated owing to lack of compliance. Br J Ophthalmol 1999; 83: 582-587

[48] Van Leeuwen, R, Eijkemans M JC, Vingerling JR, Hofman A, De Jong P TVM, Simonsz HJ. Risk of bilateral visual impairment in individuals con amblyopia: the Rotterdam study. Br J Ophthalmology 2007: 91: 1450-1451.

[49] Rahi JS, Logan S, Borja NC, et al. Prediction of improved vision in the ambliopic eye after visual loss in a non-ambliopic eye. Lancet 2002; 360: 621-2.

[50] William C, Northsone K, Harrad RA et al. Amblyopia treatment outcomes after  screening before or at age of 3 years: follow up from randomised trial. BMJ 2002; 324: 1549.

[51] Castiella Acha, JC, Lopez Garrido JA, Anguiano Jimenez M, Usabiaga UzcandizagaM. Tratamiento de la ambliopía estrábica. En: Galan Terraz A, Visa Nasarre J. Estado actual de tratamiento del estrabismo. Sociedad Española Oftalmologia,. 2012. P 405.

[52] American Academy of Ophthalmology.Técnicas diagnosticas para el estrabismo y la ambliopía. En: Oftalmologia pediatrica y estrabismo. Sección 6. Capitulo 6..Barcelona. Elsevier España; 2008. P 78,79.

[53] Teller DY, Mc Donald MA, Preston K, et al. Assesment of visual acuity in infants and children: the acuity card procedure. Dev Med Chil neurol 1986; 28: 779-789.

[54] FultonA, Hansen R, ManningK. Measuring visual acuity in infants. Surv Ophthalmol 1981;25: 325-332.

[55] Atkinson J, Braddick O. Robier B, et al. Two infant vision screening programmes: Prediction and prevention of strabismus and amblyopia from photo-and videorefractive screening. Eye .1996; 10: 189-198.

[56] Cochrane . 23-7-14.

[57] Pediatric Eye Disease Investigator Group. A randomized trial of patching regimens for treatment of severe amblyopia in children. Ophthalmology 2003; 110: 2075-87.

[58] Pediatric Eye Disease Investigator Group. A randomized trial of patching regimens for treatment of moderate amblyopia in children.Arch Ophthalmol 2003; 121:603-11.

[59] Kutsche PJ. Scott WE, Keech, RV. Anisometropic amblyopia. Ophthalmology 1991;98:258-263.

[60] Pediatric Eye Disease Investigator Group. A randomized trial of treatment of amblyopia in children aged 7 to 17 years. Arch. Ophthalmol 2005;123:437-447.

[61] Pediatric Eye Disease Investigator Group. A randomized trial of atropine versus patching for treatment of moderate amblyopia in children.  Arch Ophthalmol 2002; 120: 268-278.

[62] Pediatric Eye Disease Investigator Group. A randomized trial of atropine regimens for treatment of moderate amblyopia in children. Ophthalmology 2004; 111: 2076-85.

[63] Porciatti V, Schiavi C, Benedetti P, Baldi A, Campos EC.Cytidine-5´-diphosphocoline improves visual acuity, contrast sensivity and visually-evoked potentials of amblyopic subjects. Current Eye Research 1998; 17: 141-148.

[64] Campos EC, Schiavi BR, Baldi A. Porciatti V. Cytidin-5-diphosphocolina enhances the effect of part time occlusion in amblyopia. Doc Ophthalmol. 1997; 93:247-263.

[65] Pawar PV, Mumbare SS, Patil MS, Ramakrishnan S. Effectivenes of addition of citicolina to patching in the treatment of amblyopia around visual maturity. A randomized controlled trial. Indian J Ophthalmol 2014; 62: 124-9.

[66] Gottlob I, Stangler-Zuschrott. Effect of levodopa on contrast sensivity and scotomas in human amblyopia.Invest Ophthalmol Vis Sci ,1990;31:776-780

[67] Leguire, LE, Komaromy KL,Nairus TM, Rogers G. Long-term follow-up treatment in children with amblyopia. Journal of Pediatric Ophthalmology and Strabismus 2002; 39(6)326-330

[68] Pigassou R Garipuy J: Traitement de la fixation excentrique strabique par le port d´un prisme et l’occlusion. Bull Soc Fr Ophtalmol 1966; 79: 367-382.

[69] Catherine E. Stewart,1 Alistair R. Fielder,1 David A. Stephens,2 and Merrick J. Moseley,1 on behalf of the MOTAS Cooperative. Treatment of Unilateral Amblyopia: Factors Influencing Visual Outcome. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2005;46:3152–3160.

[70] Applegate RA, , Thibos LN, Hilmantel G.Optics of aberroscopy and super visión. J Cataract and Refractive Surgery 2001, 1093-1107.

[71] Isabelle Brunette,1 Juan M. Bueno,2 Mireille Parent,1,3 Habib Hamam,3 and Pierre Simonet. Monochromatic Aberrations as a Function of Age, from Childhood to Advanced Age. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2003;44:5438–5446

[72] Kirwan C, O´Keefe, Soeldner H. Higher-order aberrations in children. Am J Ophthalmol 2006; 141:67-70

[73] Takashi Fujikado, MD, Teruhito Kuroda, MD,Sayuri Ninomiya, MD, Naoyuki Maeda, MD,Yasuo Tano, MD, Tetsuro Oshika, MD,Yoko Hirohara, BS, and Toshifumi Mihashi, BE Age-related Changes in Ocular andCorneal Aberrations. Am J Ophthalmol2004;138:143–146.

[74] Montés-Mico R,Cáliz A Alió JL. Wavefront analysis of higher order aberrations in dry eye patients. J. Refractive Surgery. 2004; 20: 243-247.

[75] Montés-Micó. R,Cáliz A, Alió JL. Changes in ocular aberrations after instilation of artificial tears in dry-eye patients. J Cataract Refract Surg. 2004; 30: 1649-1652.

[76] Llorente L, Barbero S, Can o D,  Dorronsoro C Marcos S. Myopic versus hyperopic eyes: axial length, corneal shape and optical aberrations. Journal of Vision (2004) 4, 288-298.

[77] Castejon-Moch on, Norberto Lopez-Gil Antonio Benito, Pablo Artal. Ocular wave-front aberration statistics in a normal young population.  Vision Research 42 (2002) 1611–1617…

[78] Levy Y, Segal O, Avni I y Zadok D. Ocular Higher-order Aberrations in Eyes With

Supernormal Vision. Am J Ophthalmol 2005;139:225-228.

[79] Applegate RA, Marsack JD, Ramos R, Sarver EJ. Interactions between aberrations to improve or reduce visual perfomance. J Cataract Refract Surg 2003; 29: 1487-1495.

[80]Jing Li, MD, Ying Xiong, MD, PhD, Ningli Wang, MD, PhD, Shiming Li, MD, Yun Dai, PhD,Lixia Xue, PhD, Haoxin Zhao, PhD, Wenhan Jiang, PhD, Yudong Zhang, PhD. Effects of spherical aberration on visual acuity at different contrasts. J Cataract Refract Surg 2009; 35:1389–1395

[81] Nayori Yamane,1 Kazunori Miyata,2 Tomokazu Samejima,2 Takahiro Hiraoka,1

Takahiro Kiuchi,1 Fumiki Okamoto,1 Yoko Hirohara,3 Toshifumi Mihashi,3 and

Tetsuro Oshika1. Ocular Higher-Order Aberrations and ContrastSensitivity after Conventional Laser In Situ Keratomileusis.Invest Ophthalmol Vis Sci. 2004;45:3986–3990.

[82]34 Paunescu LA, Schuman JS, Price LL, et al. Reproducibility of retinal nerve fiber thickness, macular thickness, and optic nerve head measurements using Stratus OCT. IOVS 2004; 45:1716-1724.

[83] Jones, AL, Sheen NJ, North RV. Morgan JE. The Humphrey optical coherence tomography scanner: quantitative analysis an reproducibility study of the normal human retinal nerve fibre layer. Br J Ophthalmol 2001;85:673-677.

[84] Salchow G. Retinal nerve fiber layer thickness in normal children measured with optical coherence tomography. Ophtalmology 2006;113(5): 786-791.

[85] Pollina R, Hughes M Juzych MS, Goyal A, et al Retinal Nerve Fiber Layer Thickness measurements by Stratus OCT. What is normal?. IOVS. 2008; 49: E-Abstract 4631

[86] Fisher JB, Jacobs DA, Markowitz CE, Galetta SL Volpe NJ, Nano-Schiavi L et al. Relation of Visual function to retinal nerve fiber layer Thickness in Multiple Sclerosis. Ophthalmology 2006; 113: 324-332.

[87] López-Peña MJ, Ferreras A, Polo V, Larrosa JM, Pablo LE y Honrubia FM. Relación entre la perimetría automatizada convencional y los parámetros de fibras nerviosas de la retina obtenidas con la polarimetría láser. Arch Soc Esp Oft. 2010; 85(1).

[88] Bedell HE,Flom Mc, Barbeito,R. Spatial aberrations and acuity in strabismus and amblyopia. Invest Ophtalmol Vis Sci. 1985; 26(7): 909-16.

[89] Hess RF. Smith G. Do optical aberrations contribute to visual loss in strabismic amblyopia? Am J Optom Physiol Opt. 1977; 54(9):627-633.

[90] Vincent SJ, Collins MJ, Read SA. Carney LG.Monocular amblyopia and higher order aberrations. Vision Research 2012; 66: 39-48.

[91] Alotaibi AG, Al Enazi  B. Unilateral amblyopia. Optical coherence tomography findings. In Saudi Journal of Ophthalmology. 2011;25(4): 405-409.

[92] Bozkurt B, Irkec M, Orhan M, Karaagaoglu E. Thickness of the retinal nerve fiber layer in patients with anisometropic and strabismic amblyopia. Strabismus 2003; 11 (1): 1-7.

[93] Baddini-Caramelli C, Hatanaka M, Polati M, Umino AT, Sussana-Junior R. Thickness of the retinal Nerve Fiber Layer in Ambliopic and Normal Eyes: A Scanning Laser Polarimetry Study. J AAPOS 2001; 5: 82-4.

[94]41 Repka Mx, Kraker Rt, Tamkins Sm, Suh Dw,Sala Na, And Beck Rw, On Behalf Of The Pediatric Eye Disease Investigator Group. Retinal Nerve Fiber Layer Thickness in Amblyopic Eyes. Am J Ophthalmol 2009;148:143–147.

[95]42 The Sydney Childhood Eye Study:Son C. Huynh,  Chameen Samarawickrama, Xiu Ying Wang, Elena Rochtchina,Tien Y. Wong,Glen A. Gole, Kathryn A. Rose, Paul Mitchell. Macular and Nerve Fiber Layer Thickness in Amblyopia. Ophthalmology 2009;116:1604–1609

[96] Yoon SW , Park WH, Baek SH, Kong SM. Thicknesses of macular retinal layer and peripapillary retinal nerve fiber layer in patients with hyperopic anisometropic amblyopia. Korean J Opthalmol 2005; 19: 62-67.

[97]  Yen M-Y, Cheng Ch-Y, Wang A-G. Retinal Nerve Fiber Layer thickness in Unilateral Amblyopia. IOVS 2004; 45:224-2230.

 

[98] Araki S, Miki A; Yamashita T, Goto K, Haruishi K et al. A comparision between amblyopic and fellow eye in unilateral amblyopia using spectral-domain optical coherence tomography.Clinical Ophthalmology 2014; 8 2199-2207

[99] Samarawickrama Ch, Wang JJ, Huynh SC, Wang XY, Burlutsky G, Stapleton F, Mitchell P. Macular thickness, retinal thickness, and optic disk parameters in dominant compared with nondominant eyes.J AAPOS 2009; 13: 142-147.

[100] Chia A, Jaurigue A, Gazzard G, wang Y. Tan D, Stone RA, Saw SM. Ocular dominance, laterality an Refraction in Singaporean Children. Invest Ophthalmol Vis Sci 2007; 48: 3533-3536.

[101] Lempert P.The Axial Length/Disc Area Ratio in anisometropic hyperopic Amblyopia.Ophthalmology 2004; 111: 304-308.

[102]Al-Haddad, Mollayess G, Cherfan CG, Jaafar DF, Bashshur ZF. Retinal nerve fibre layer and macular thickness in  amblyopia as measured by spectral-domain optical coherence tomography. Br J Ophthalmol 2011;95:1696-1699.

[103] Bui Quoc E, Delephine B, Tran THC. Thickness of retinal nerve fiber layer and macular volume in children and adults with strabismic and anisometropic amblyopia. Journal Francais d´Opthalmologie. 2009; 32: 488-495.

[104] Dickmann A, Petroni S, Salerni A, Dell´Olmo R, Balestrazzi E. Unilateral Amblyopia: An optical coherence tomography study. J AAPOS 2009; 13:148

[105] López-Miguel A, Maldonado MJ, Belzunce Manterola A, Barrio-Barrio J

Coco-Martín Mb, And Nieto Jc. Precision of a Commercial Hartmann-Shack

Aberrometer: Limits of Total Wavefront Laser Vision Correction. Am J Opthalmology, 2012; 154: 799-807.

 

[106] Mirshashi A, Buhren J, Gerhardt D, Kohnen T. In vivo and  in vitro repeatability of Hartmann-Shack aberrometry. J Cataract Refract Surg. 2003; 29 (12): 2295-2301.

[107] Dobos MJ, Twa MD, Bullimore MA. An evaluation of the Bausch and Lomb Zywave aberrometer. Clin Exp Optom 2009; 92 (3) 238-245.

[108] Kremer I, Bahar I, Hirsh A, Levinger S. Clinical outcome of wavefront-guided laser in situ keratomielisus in eyes with moderate to high myopia with thin corneas. J Cataract Refract Surg 2005; 31(7): 1366-1371.

[109] Bahar I, Levinger S, Kremer I. Wavefront-supported photorefractive keratectomy with the Bausch and Lomb Zyoptix in patients with myopic astigmatism and suspected keratoconus. J Refract Surg 2006; 22(6): 553-538.

[110] Karimian F, Feizi S, Jafarinasab MR. Conventional versus custom ablation in photorefractive keratectomy: randomized clinical trial. J Cataract Refract Surg 2010; 36(4): 637-643.

[111] Kirwan C, O´Keefe M. Higher order aberrations in children with amblyopia. J Pediatr Ophthalmol Strabismus 2008; 45:92-96.

[112] Wang L, Dai E, Koch DD. Optical aberrations of the human anterior cornea. JCRS 2003; 29: 1514-1521.

[113] Aygit ED, Yilmaz I , Ozkaya A, Alkin Z, Gokyigit B Yacizy A, Demirok A. Choroidal Thickness of children`s eyes with anisometropic and strabismic amblyopia. JAAPOS 2015; 19: 237-241.

[114] Baddini-Caramelli C, Hatanaka M, Polati M, Umino AT, Sussana-Junior R. Thickness of the retinal Nerve Fiber Layer in Ambliopic and Normal Eyes: A Scanning Laser Polarimetry Study. J AAPOS 2001; 5: 82-4.

[115] Pérez  García, Diana. Tomografía de coherencia óptica de dominio espectral en la infancia: modificaciones con la edad, sexo, estado refractivo y ambliopía .Tesis doctoral. Universidad de Zaragoza.2013

[116] Cleland BG, Mitchell DE, Crewther SG, Crewether DP. Visual resolution of retinal ganglion cells in monocularly-deprivated cats. Brain Research. 1980:192:261-266.

[117] Knight. OR, Chang RT ,Feuer WJ, Budenz DL. Comparision of retinal Nerve Fiber Layer measurements using Time Domain and Spectral Domain Optical Coherent Tomography. Opthalmology 2009; 116: 1271-1277.

[118] Budenz DL ,Chang RG, Huang X, Knighton RW , Tielsch JM. Reproducibility of Retinal Nerve Fiber Thickness measurements using the Stratus OCT in normal and glaucomatous eyes. Invest Opthalmol Vis Sci 2005; 46: 2440-3.

[119] Sung KR, Kim DY, Park SB, Kook M. Comparision of retinal Nerve Fiber Layer Thickness measured by Cirrus HD and Stratus Optical Coherence Tomography. Opthalmology 2009; 116: 1264-1270.

[120] Moreno J, Olmo N, Alvarez A, García N y Zarranz J. Cirrus High-Definition Optical Coherence Tomography compared with Stratus Optical Coherence tomography in Glaucoma Diagnosis. Invest Opthlamol Vis Sci. 2010; 51: 335-343.

[121]Taneri S, Oehler S, Azar DT. Influence of midriatic eye drops on wavefront sensing with de Zywave aberrometer. J Refract Surg 2011; 27(9): 678-685.  


 

 

 

 

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Hemos incorporado un nuevo retinografo no midriatico que hará mas cómodo su examen.

 

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Recuerde que operamos en la clinica San Miguel, Beloso Alto de Pamplona, un centro multidisciplinar con todos los recursos para una cirugia segura y cómoda con el médico que le conoce de la  consulta.